给全国全体消化科医生的一封公开信

       网摘2007-12-29
       全体消化科同仁：
       我是浙江省人民医院消化科的一名退休医师。退休前我曾先后担任浙江医科大学附属邵逸夫医院消化科主任和浙江省人民医院消化科主任。自2003年以来，我注意到我国消化病学界部分占主流地位的学者们在Barrett食道的内镜诊断的几个最基本问题上有错误认识，并且这些错误认识通过重要的消化内镜学参考书、内科学教科书、全国主治医生晋升考试及消化病学术会议等影响全国消化科医生们对Barrett食道内镜诊断的认识。为了纠正这些基本错误，2006年我曾写信给国家卫生部医政司、全国消化病学会主任委员，但是至今我未收到任何答复。2004年—2006年我曾3次写信和写“综述”寄给《中华消化内镜杂志》编辑部，尽管在此期间，我曾得到解放军总医院消化科原主任汪鸿志教授和《中华消化内镜杂志》编辑部总主编张齐联教授的大力支持，但是未能克服占主流地位学者们的巨大阻力，至今该杂志拒绝发表我关于Barrett食道内镜诊断问题的综述。今年9月初我闻讯，12月要在哈尔滨召开全国消化内镜学学术会议，我写信给大会组织者之一××教授，表达了我希望在该次会议上就Barrett食道内镜诊断的几个基本问题做一个大会发言，并寄去一篇“大会发言稿”，但是依旧遭到拒绝。尽管2007年10月中华消化内镜杂志编辑部同意于12月发表我写给该杂志的一封信（此信是对发表于该杂志07年6月24卷第3期p232上的一篇”解读2006三亚食管诊治共识”文章提出不同看法），但是这封信没有充分表达目前我国消化病学界部分占主流地位的学者在Barrett食道内镜诊断问题上存在几个最基本错误的看法。由于在任何正式场合发出声音的努力宣告失败，为了让全国消化科医生能听到纠正这几个基本错误的声音，为了帮助我国消化病学界走出Barrett食道内镜诊断的误区，我不得不采取此下下策，给全国消化科的同仁们写一封公开信。
       我国消化病学界部分占主流地位学者在Barrett食道内镜诊断的最基本问题上的错误认识为：
       1、混淆了齿状线与胃食管连接处两个完全不同的概念，错误的认为齿状线口侧2cm或3cm以上的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代方可诊断Barrett食道。
       食道系一肌性管道，表面覆以粘膜上皮。食道终末端与胃的起始端（贲门口，注意是贲门口而不是贲门）相连接，即食道胃连接处。齿状线系由珍珠般粉红色的食道鳞状上皮与橙红色的胃贲门的柱状上皮交界时形成的一道鲜明的锯齿状的线，所以齿状线又称为鳞柱状上皮交界处。由此可见，尽管正常情况下，在大体解剖上，食道胃连接处与齿状线处于同一水平，但是食道胃连接处与齿状线是两个完全不同的概念，前者系一大体解剖的标志，后者为组织学的标志。Barrett食道是指食道下段正常的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种疾病（可伴肠化或无肠化）。由此可见，Barrett食道是一粘膜上皮病变，所以Barrett食道时，食道胃连接处的解剖位置没有发生变化。根据上述定义，只要在食道下段出现化生的柱状上皮即可诊断为Barrett食道。因此当齿状线口侧的部分（岛状）食道鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时应诊断为Barrett食道之外，当自食道胃连接处起始，其口侧的食道鳞状上皮整体的（环周状）或是部分的（舌状）被化生的柱状上皮所替代，致使发生齿状线环周状上移或齿状线舌状突起时，同样也应诊断为Barrett食道（注意此时鳞状上皮被化生柱状上皮所替代的现象发生在齿状线的肛侧<远侧>而不是口侧<近侧>）。显而易见认为齿状线口侧2cm或3cm以上的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代方可诊断Barrett食道的观点不折不扣是一错误的观点。自1956年Barrett发现Barrett食道这一疾病以来，全世界消化病学界除中国以外，没有一位消化病学家持有这一观点。也就是说这一问题从来就不是世界消化病学界关于Barrett食道的争论的课题。很显然，若持有这一错误的观点，那末根本不可能实现正确的Barrett食道的诊断。
       尽管我国消化病学界占主流地位的学者们在2005年重庆会议和2006年三亚会议上指出齿状线与食道胃连接处的分离是Barrett食道在内镜下的典型表现。但是06年全国主治医生晋升考试的正确答案及目前仍在我国高等医学院校里被本科生及硕士生使用的内科学教材（叶任高、陆再芙主编内科学第6版04年P370；及王吉跃主编内科学第11版05年P404-407）里仍旧认为齿状线口侧2cm或3cm以上的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代方可诊断Barrett食道。并且至今我国消化病学界尚没有在公开场合（任何消化病学术会议）或向各高等医学院校发出通知纠正上述错误。（有关上述问题的图文并茂的论述请见我的博客《zengerzhang.blog.sohu.com》上的“Barrett食道的诊断问题”一文）。
       2、如何在内镜下确认食道胃连接处
       从上述可知，如何在内镜下确认食道胃连接处是Barrett食道内镜诊断的关键的关键。
       （1）如何在内镜下确认胃最近端皱襞
       尽管我国消化病学界占主流地位的学者们在2005年重庆会议和2006年三亚会议上将胃最近端皱襞与管状食道交界处定为胃食道连接处的标志（这是世界消化病学界公认的标准），但是关于在内镜下如何确认胃近端皱襞的问题上存在严重的缺陷。二次会议都确定当内镜先端位于食道下段时少量充气（或最小充气状态下）即可观察到胃最近端皱襞。仅仅从字面上看，二次会议介绍的方法似乎无可挑剔，但是三亚会议主要参与者之一于仲麟教授在07年6月“中华消化内镜杂志”第24卷第3期P232上的一篇“解读2006三亚Barrett食道诊治共识”文章中，用三亚会议介绍的确认胃最近端皱襞的方法观察到的胃最近端皱襞实际上根本不是胃粘膜皱襞而是食道下段的纵行皱襞（详细说明请见07年12月发行的中华消化内镜杂志）。实际上用二次会议介绍的方法只有在食道下端括约肌压下降（即胃食道连接处紧张度不佳）的情况下才能观察到胃最近端皱襞，在食道下端括约肌压正常（即胃食道连接处紧张度好）的状态下，是无法看到胃粘膜皱襞的。（详细说明请见我的博客《zengerzhang.blog.sohu.com》上的“一封给编辑部的信”一文）
       （2）用食道下端纵行栅栏样血管末梢做为内镜下确认食道胃连接处的标志欠妥
       我国消化病学界占主流地位的学者们在05年重庆会议和06年三亚会议上都强调用食道下端纵行栅栏样血管末梢做为内镜下确认食道胃连接处的标志。的确食道下段存在栅栏样血管网，但是由于Barrett食道粘膜呈橙红色，在普通电子胃镜下，几乎90%以上都无法分辨出存在于橙红色Barrett食道粘膜里的红色的栅栏样血管网。我国不少大医院或医学院校的图书馆里都有一本Silverstein等主编的胃肠道内窺镜检查学图谱第三版。该本图谱p48中Barrett食道的照片中的Barrett食道粘膜中也未见栅栏样血管网。在大多数情况下都看不到的结构怎么可以做为内镜下确认食道胃连接处的标志？！更有甚者，2006年三亚会议的主要参与者之一于中麟教授在上面提到的“解读2006三亚Barrett食管诊治共识”一文中提出当齿状线远侧粘膜下未见栅状血管时，此时的齿状线上移系食管裂孔疝所致。这种观点将导致如果用食道下端纵行栅栏样血管末梢做为内镜下确认食道胃连接处的标志的话，那末正确的Barrett食道的内镜诊断几乎成为不可能。例如，上面提及的Silverstein主编的图谱中Barrett食道的照片也不应该是Barrett食道而是食道裂孔疝了。为什么用食道下端纵行栅栏样血管末梢做为标志不妥当，道理其实很简单，因为当内镜下，在齿状线远侧粘膜下未观察到栅栏样血管时，我们根本无法确定是因为此例患者的齿状线远侧粘膜下根本不存在栅栏样血管，还是虽然齿状线远侧粘膜存在栅栏样血管，但是我们没有观察到。因此我们不能因为在内镜下未观察到栅栏样血管而粗暴地否定Barrett食道的诊断，并将其诊断为食管裂孔疝。
       正是长期来，我国消化病学界部分占主流地位的学者们对Barrett食道内镜诊断的上述几个最最基本问题的错误认识，导致我国绝大多数的消化科医师在做胃镜时，对Barrett食道视而不见。
       关于欧美学者如何看待Barrett食道的诊断问题和在我国的条件下如何诊断Barrett食道，我的博客《Zengerzhang.blog.sohu.com》上的“Barrett食道的诊断问题”一文上有图文并茂的详尽介绍；关于如何在内镜下鉴别食管裂孔疝与Barrett食道的问题，我的博客《Zengerzhang.blog.sohu.com》上的“如何在内镜下鉴别食管裂孔疝与Barrett食道”一文也有图文并茂的详尽介绍，有兴趣的同仁们请上网浏览。我的关于Barrett食道的诊断和在内镜下如何鉴别食管裂孔疝与Barrett食道的观点在“内科手册”（张启宇主编07年江苏科学技术出版社出版，P814-817及P821-824，该书各地新华书店正在发行）上有简单介绍。
       以下介绍在我国的条件下，如何在内镜下确认食道胃连接处
       管状食道的终末端与囊状胃的起始端的交界处即是食道胃连接处。因此通过确认食道终末端或胃的起始端都可以确认食道胃连接处。在食道下端括约肌正常的条件下，由于食道下端括约肌收缩致使食道终末端呈封闭状。食道下段纵行皱襞向呈封闭状的食道终末端聚集并呈蔷薇花瓣状。当内镜先端位于食道下段，并微微充气时即可观察到这一特征性的征象。因此在食道下端括约肌正常（即食道胃连接处紧张度好）的情况下，应用这一手法即可确定食道终末端（食道胃连接处）。在内镜下确定食道终末端的这一手法与在内镜下观察胃角等一样是胃镜检查的基本操作技术之一，永远也不过时。我国消化病学界部分占主流地位的学者就是认为这一手法摘自84年和87年的医学文献现已过时，而4次拒绝在“中华消化内镜杂志”上发表我的关于Barrett食道诊断问题的文章。近年来，欧美学者为什么不广泛采用这一方法在内镜下确认食道终末端，那是因为食管裂孔疝在西方国家是一十分常见的疾病，食道下端括约肌压常常下降，以致在多数情况下不能用此法确认食道终末端。故近年来，欧美各国多主张将胃最近端皱襞与管状食道的交界处定为食道胃连接处。而我国食道裂孔疝是一罕见疾病，即使存在胃食管反流时，常常食道下端括约肌也正常（即食道胃连接处紧张度好）。最近浙江省永康市第二人民医院的一篇研究中，424例Barrett食道患者无一例食道下端括约肌压不正常（即食道胃连接处紧张度不佳）。因此在我国条件下，完全可以根据食道终末端呈封闭状这一特征来确定食道终末端（即食道胃连接处）。仅当食道胃连接处紧张度不佳时，采用观察胃最近端皱襞的方法。
       此致
       敬礼
       浙江省人民医院退休医师
       张启宇