毒蛇咬伤救治心得

       □ 唐汉钧　上海中医药大学附属龙华医院
       毒蛇咬伤是夏秋季常见的危重急症。若救治不当，患者常可出现严重中毒症状，可因脏器功能衰竭而导致死亡。笔者行医40余年，治疗各种毒蛇咬伤屡见其效，现将心得体会陈述如下。
       伤情判断要明确
       毒蛇咬伤的抢救，首先要对毒蛇咬伤病情轻重做出判断，才能做到从容应对，对症下药。
       望诊和详细的问诊对于患者病情的判断是十分重要。一般来说，伤口是否及时处理，咬伤人体的毒蛇大小、种类，毒蛇的饥饿状态、咬伤的部位，以及咬伤后是否采用正确的方法救治，对于患者的伤情判断都十分重要。
       患者咬伤后出现头晕恶心、心慌胸闷、视物模糊、眼睑下垂、语言不清、流涎、呼吸困难、四肢无力、神识迷糊、伤口麻木、疼痛不明显、不红不肿，多为风毒症，系神经毒毒蛇咬伤。有寒战发热、全身肌肉酸痛、皮下、内脏出血、尿血、便血、衄血、吐血、贫血、黄疸等，局部伤口剧痛、肿胀、起疱、坏死溃疡等症，多为火毒症。两者症状间而有之，为风火毒症，系混合毒毒蛇咬伤。
       患者被咬伤后局部肿胀24小时未超过1个关节的病情比较轻，超过3个关节的为病情危重，要争分夺秒地抢救。若患者同时出现头晕、乏力，少尿，体温下降，多为失血性休克；若患者出现小便量少为蛇毒内攻肾脏；若咬伤后出现心悸、心慌、胸闷不适的症状，为蛇毒攻心；若出现高热、神昏、谵语，多为蛇毒引发肝风内动。
       局部伤口处理要及时
       毒蛇咬伤早期局部处理对患者的预后相当重要。抢救要争分夺秒，处理越及时，疗效也越好。毒蛇咬伤的外治法主要有：
       火攻解毒法：此法的原理是用加热的方法破坏蛇毒，方法可因人因地而异，此法治疗得当，可免去此后抢救的诸多麻烦。可用几根火柴头放在伤口上，点燃火柴头爆灼局部伤口，瞬间的局部高温痛苦较少，而局部的蛇毒成分立即发生凝固而失去活性。对于毒牙较长的蝰蛇科毒蛇及排毒量较大的眼镜王蛇，可采用火针法刺入咬伤伤口，以加热破坏深部组织的毒素，该法在临床抢救中必须及时进行，最好能在咬伤后数分钟内操作，使用越及时，效果越好。
       切开冲洗、吸引排毒法：此法适于咬伤较深，伤口咬伤后末经及时处理的患者。切口应顺血管走向纵切，横切易断血管及肌健，切开皮肤后最好纯性分离皮下，让蛇毒引流出来，可采用高锰酸钾溶液或用双氧水冲洗或湿敷。笔者不主张局部挤压排毒，因为挤压时仅少量蛇毒被挤出体外，而部份蛇毒被挤到周围组织及血管里加快蛇毒的吸收。采用负压吸引的方法，如采用火罐治疗，效果更好。
       局部缚扎法：被毒蛇咬伤后，应即时就近取材，于伤口上方缚扎，以阻止蛇毒回流。
       箍围外敷法：采用季德胜蛇药片研末或采用金黄散麻油调匀箍围外敷于伤口及周围肿胀处，具有消肿解毒的作用，对于肢体肿胀明显的患者，还可在药中加入芒硝帮助消肿。
       套式封闭法：以氢化考的松100mg加入0.5%利多卡因40毫升～80毫中升于伤口上方进行套式环状封闭，可阻止蛇毒内侵。
       解毒排毒与脏腑辨证
       毒蛇咬伤人体后，蛇毒内攻脏腑，从而导致一系列脏腑功能失调的中毒症状，因此，治疗当以清解蛇毒为基本原则，兼顾五脏功能，常选用选用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一支花，车前草、六月雪、生大黄、枳实、土茯苓、皂角刺、生黄芪等中草药做为基本方，并服季德胜蛇药片10～20片，4～6次/日，同时根据患者的脏腑辨证情况随证加减，如咬伤后患者神志不清、眼睑下垂、视物模糊，为蛇毒攻心，扰乱神明，上蒙清窍，可选加制南星、石菖蒲、天麻、白附子、白芷、栀子等；若出现小便量少，肾功能异常，可选用车前草、六月雪、泽泻、玉米须等；若创口出血不止，可采用大小蓟、蒲黄、栀子炭、牡丹皮、白茅根等。
       抗蛇毒血清与激素的使用
       可选用相应的抗蛇毒血清，目前我国已有金环蛇、银环蛇、蝮蛇、眼镜蛇、五步蛇的抗蛇毒血清，可以中和相应的蛇毒；激素可选用氢化考的松200mg每日静滴，减轻蛇毒反应，缓解病情。
       案例
       周某，男，32岁。因“右手被五步蛇咬伤3天”而收住。外院曾予扩创，静滴抗蛇毒血清、地塞米松等治疗，局部疼痛缓解，但肿势有向上臂扩展的趋势，创面渗血不止。遂连夜来我院救治。诊见患者面色苍白，头晕乏力，胸闷，呕吐，肢冷，尿少。血压90mmHg/30mmHg，心率120次/分。专科检查：右上肢紫暗肿胀，右手3处创口，渗血不止。尿常规示：RBC 80/ul，血常规示：RBC 2.4×1012/L，Hb 77g/L，WBC 15.3×109/L，N 89%，凝血酶原时间:35.6秒,此为五步蛇咬伤后蛇毒内攻之危象，症情危急。入院后立即予明胶海棉外敷疮口以止血，肘关节下方行琥珀氢化考的松150mg加利多卡因环封,患肢以金黄散水调箍围以消肿。患者入院2小时后上肢肿胀已超越肘关节，遂于肿势上方再行环封一次。患者血压下降明显，血压60mmHg/30mmHg，立即予输少浆血400毫升，并予多巴胺20mg加入补液中维持血压，加用地塞米松40mg以对抗蛇毒损伤，同时予抗五步蛇血清200毫升静滴，予季德胜蛇药片20片口服，每隔1小时服1次。患者入院后即据辨证论治分析，中药以清热凉血解毒，通利二便为法：半枝莲、半边莲、生地、黄芪、玉米须、白花蛇舌草各30克，菊花、赤芍各12克，桑枝20克，天麻、虎杖、车前草各15克，丹皮、姜半夏、陈皮、大黄各9克，浓煎口服。入院2小后患者因失血而引发休克先兆时，再及时抗失血性休克同时，再予中药前方中加入大小蓟各30克，白茅根30克、炒栀子9克，浓煎1剂再服，患者经积极抢救后12小时后，血压出现回升，血压80mmHg/50mmHg，2天后大小便正常，复查尿常规红细胞消失，小便量逐渐增多，经治1周后脱离生命危险，痊愈出院。