□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●属于阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重证痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经隧关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证,可大胆应用大剂量
附子。
●仲景用
附子常离不开
甘草之佐使,
甘草或
干姜与
附子同煎,可降低
附子之毒性。
●大剂量应用
附子的时候,必久煎至不麻口为度,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种。
附子的大剂量应用,古已有之。如唐代《
备急千金要方》记载用
附子达“四两”者(合今约130克,按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法),近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量
附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用,或用之不当,反致中毒。
附子,“药中四维”之一,足见其重要,要善用,不可滥用,不必禁用。
应用广泛
古今善用
附子者,首推张仲景。如
附子与
干姜、
甘草相配而为回阳救逆第一方,此是
附子的最重要配伍,又称“仲景
附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用
附子时,最常用的就是四逆汤,吴佩衡还经常加入
肉桂,称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤,将
附子、
大黄、
人参、
干姜、
甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。宋代陈自明《
妇人大全良方》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤,将
附子、
干姜与
桃仁、
红花配伍,成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
附子能温肾阳,朱良春既用
附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿,又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。
附子又为痹证要药,朱良春治风湿热痹常用
附子配苍
白术、
黄柏、
蚕沙、忍冬藤、
萆薢、
薏苡仁;不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用
附子。同时
附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以
附子为主的四逆汤及其改进剂型,治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于临床。
应用指征
张仲景用
附子的指征主要是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,还强调“小便色白”亦是少阴病特点,一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面,均属于寒证(或称阴证)。急重症均选生
附子,以其性猛烈,斩关夺将,力挽狂澜之势,用于回阳救逆,逆转病势,以取速效;熟
附子性缓而偏补,用于一般阳虚证如风湿痹痛等,以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“
附子脉”:脉微弱、沉伏、细弱,或脉突然浮大而空软无力。
舌象也很受重视,四川范中林先生认为,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为
附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为:“少阴寒证……若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。
附子不止用于虚寒证。朱良春热病用
附子的标准为:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白,汗出,四肢欠温,小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用
附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为
附子,临床要抓住热病耗伤心力这个要害。
笔者用
附子的经验是:辨证属阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重证痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经隧关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证。
剂量与安全性
吴佩衡使用
附子,对一般性虚寒证,
附子用量通常为20~100克,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60~250克。民国时期名医恽铁樵用
附子经验,凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用
附子经验:一般证候用量可在25~30克,重症可至50~60克,少数危急重症可至100克以上。有人提出,服药后判
附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。祝味菊认为,对从未服过
附子的患者,可从小剂量开始,逐步加量等。
附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用
附子常离不开
甘草之佐使,
甘草或
干姜与
附子同煎,可降低
附子之毒性。笔者认为,
甘草用量在
附子的一半左右时,足以监制
附子之毒。刘力红教授指出,炙
甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和
乌梅等。
附子与
半夏同用,药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明,针对“寒”、“痰”,二者同配并没有毒副不良反应,反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是,禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,内外合邪,既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附则无以助阳逐寒,舍
半夏、南星则不能燥湿祛风,如果囿于“十八反”禁忌,必然顾此失彼,贻误病情。
煎煮方法
附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/4000~1/200。在大剂量应用
附子的时候,必须严格遵照煎服方法。
善用大剂量
附子的火神派医家,倡导久煎1~3小时。老中医王子泉认为,消除
附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制用量或避免使用某些品种,其方法如下:①煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入
附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加冷水;②煎煮的时间要以
附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白
附子,煎煮1~2小时,如是盐
附子、乌头,或
附子剂量达到200克以上,就要煎煮2~3小时,然后取出少许嚼一下,如不感到麻口,就可加入他药同煎。
笔者用
附子的经验为:止痛时从15克开始,逐渐加量,最大可至240克,必久煎至少半小时以上口尝无麻感,同时可配
甘草、
生姜、白蜜以减药毒。
延伸阅读
古今医案摘录
吐血——四逆汤(郑钦安医案)
清末光绪年间,成都知府朱大人之妻患吐血病一年余,诸药无效,诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见:病人面色苍白,虽是夏至季节,床上仍铺毛毡,盖丝绵大被,十分怕冷。舌质淡红,舌苔白腻。
处方:炙
附子120克,炮
干姜120克,炙
甘草60克。
朱知府看方后瞠目结舌,此方
干姜、
附子均是大热之药,且量大超常,治此等呕血重症,焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽,胸口舒畅,吐血竟然止住,且食稀饭两小碗。病人坦途,由此而愈(《中医火神派医案全解》)。
郑钦安把血证分为阴阳两纲,称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验,认为阴火引起的血证远多于阳火,“失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。
重用
附子治糖尿病胃瘫(病历摘要)
高某,女,38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年,1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐,并诱发多次酮症酸中毒,胃镜检查为“胃瘫”,予胰岛素泵治疗,血糖控制尚可。就诊时症见:恶心呕吐,晨起尤甚,腹痛腹泻,泛酸,嗳气味臭,无烧心,纳眠差。舌淡,苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩。
西医诊断:糖尿病胃瘫。中医诊断:消渴,呕吐,腹泻 。
中医辨证:中焦虚寒,胃虚气逆。治法:温中降逆止呕。
处方:
附子理中汤合小
半夏汤、苏叶
黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时),
干姜30克,云苓60克,苏叶梗各9克,
黄连15克(单包),
白芍30克,炙
甘草15克,红参15克(单煎兑入),清
半夏15克。
2008年5月5日二诊:腹泻减轻,晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少,仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方:
附子30克(先煎8小时),
干姜30克,藿梗9克,煅
瓦楞子30克(先煎),
黄芪45克,
桂枝30克,
白芍60克,炙
甘草15克。
2008年5月20日三诊:腹泻基本缓解,已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失,纳眠可。以上方加减服用3个月,患者复诊时诉未再发生呕吐,已无不适症状。故可停服中药,以胰岛素治疗为主。
此患者为1型糖尿病胃瘫,已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状,可见胃中虚火仍盛,有热象。规律性腹痛腹泻,且舌淡苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩,显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心,乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒,胃失和降,方用
附子理中汤、
半夏泻心汤合连苏饮加减。
患者脾肾虚衰,胃阳衰败,故配合大剂量淡附片以回阳益肾。另外,治疗中阳衰败型胃瘫,反药的应用是一特点。
半夏与附片合用,温阳降逆止呕之功尤著,临床未发现二药同用引起的毒副作用。D4