邓高丕创新输卵管妊娠辨证分型体系

       □ 宋阳　广州中医药大学
       邓高丕教授是广州中医药大学第一附属医院妇科教授，主任中医师，博士生导师，从事中西医结合妇科临床、科研和教学工作20余年，对妇科疾病尤其在输卵管妊娠的辨病辨证诊断与治疗方面经验丰富，多有发挥。他认为现今的教科书及文献对输卵管妊娠的分型不能准确地反映出该病在不同发展阶段的主要病机特点，使中医的理法方药难以达到统一，给临床的辨证论治带来一定困难。因此，经过多年的临床探索并结合对868例输卵管妊娠病例的研究，提出对输卵管妊娠的中医辨证分型体系进行改革，创建了输卵管妊娠病情影响因子的评分模型，总结并制订了输卵管妊娠的中西医结合治疗方案。
       创新辨证分型体系
       未破损期分型
       邓高丕认为输卵管妊娠“未破损期”是指疾病所处的一个阶段，不能揭示此时的中医病机特点，也无法进行辨证论治。故其在“未破损期”的基础上将输卵管妊娠辨证分为“胎元阻络型”与“胎瘀阻滞型”2型。
       胎元阻络型 是指输卵管妊娠在未破损早期时，胎元存活，停滞冲任胞脉胞络。其主要病机为胎元阻滞，此时因胎元存活，故治疗方法以杀胚为主。而且因胎元未亡，有进一步发展的趋势，所以要严密监测患者的生命体征、HCG及妊娠包块的变化，如病情未得到控制则应马上采取相应的治疗措施，以防耽误病情。
       胎瘀阻滞型 指输卵管妊娠在未破损晚期时，胎元已亡，结而成瘀，瘀滞冲任胞脉胞络。其主要病机为胎瘀阻滞，此时在治疗上杀胚已不重要，而促进包块吸收，疏通瘀阻的冲任胞脉胞络已成为首要问题，因此应治以活血化瘀消癥为主。
       已破损期分型
       邓高丕指出输卵管妊娠“已破损期”的“休克型、不稳定型、包块型”虽已将该病在“已破损期”各阶段的病理特点加以描述归纳，但因其属于西医学概念，故在指导中医辨证论治、处方用药上存在不足。所以，邓高丕将输卵管妊娠已破损期辨证分为“气血亏脱型”、“正虚血瘀型”和“瘀结成癥型”3型。
       气血亏脱型 指出了输卵管妊娠破损急性大出血时，气随血脱、阴阳即将离绝的主要病机特点，这一证型特点提示我们一要马上解决内出血问题，二要在解决出血问题后注重补益气血，不可一味猛攻峻伐，以免损伤正气。
       正虚血瘀型 反应了输卵妊娠处于不稳定阶段，病人以气血两虚，瘀血内停为主，即暂无亡血之危，但又随时存在着出血倾向。治疗上，此时因胎元未死，又兼有气血两虚之象，故在杀胚化瘀的同时需注意扶正，以防杀胚化瘀之力过于伤正。如继续血出不止，气随血脱则需采取手术等止血措施。
       瘀结成癥型 是由于输卵管妊娠破损后，血溢于脉外，瘀血积久成癥而形成。此时胎元已经死亡，治疗上杀胚已无必要，应以化瘀消癥为主，促进包块及盆腔瘀血的吸收，防止盆腔粘连，减低再次异位妊娠的几率。
       创建病情影响因子评分模型
       邓高丕认为在目前输卵管妊娠的临床诊治中，由于缺乏合理的量化标准，导致临床医生对于该病的病情认识模糊，把握不足，常出现过急手术或盲目保守的现象。邓高丕参照国内外的研究资料并结合多年的临床实践，通过临床科研实验的总结与调整，最终确定了5个主要的输卵管妊娠的病情影响因子，并创建了输卵管妊娠病情影响因子的评分模型。
       该模型将停经周数，患者的腹痛程度，血β-HCG值，超声下腹腔内出血最大直径以及超声下妊娠包块的最大直径等5项作为输卵管妊娠的病情影响因子，其中停经周数≤6周，无腹痛，血β- HCG＜1000IU/L，超声下腹腔内出血的最大直径＜3cm，超声下妊娠包块的最大直径＜3cm各积1分；停经周数在6～8周，腹隐痛，血β-HCG在1000～3000IU/L，超声下腹腔内出血的最大直径在3～6cm，超声下妊娠包块的最大直径在3～5cm各积2分；停经周数在≥8周，腹剧痛，血β- HCG＞3000IU/L，超声下腹腔内出血的最大直径＞6cm，超声下妊娠包块的最大直径＞5cm各积3分。
       输卵管妊娠病情模型的建立，不仅为量化输卵管妊娠的病情提供了可能，也为制定该病规范的诊疗方案打下了良好的基础。
       规范中西医结合诊疗方案
       在解决输卵管妊娠的辨证分型体系与病情量化等问题之后，邓高丕认为进一步制定规范化的具有实际临床应用价值的输卵管妊娠中西医结合诊疗方案势在必行。邓高丕中西并用，古今合参，通过大量的文献回顾与临床实验，经过近10年的调整与优化，总结并制定了输卵管妊娠的中西医结合治疗方案。具体方案如下。
       患者分类
       综合临床诊断、辨病分期和辨证分型以及病情影响因子的评分结果对输卵管妊娠病人进行分类，以便于进一步论治。
       （一）未破损期
       1.胎元阻络型：①积分≤8分 当HCG＜1000IU/L时，选择中药治疗。当HCG≥1000IU/L或输卵管妊娠包块最大径>5cm时，选择中西药结合治疗。②积分=9～10分，先选择中西药结合治疗。③积分≥11分时，选择手术治疗。
       2.胎瘀阻滞型：无论积分多少，均选择中药治疗。
       （二）已破损期
       1.气血亏脱型：无论积分多少，都应及时行手术治疗。手术中根据探察情况，分别施行患侧输卵管切除术或保留输卵管手术。
       2.正虚血瘀型：①积分≤9分 当HCG＜1000IU/L时，选择中药治疗。当HCG≥1000IU/L时，选择中西药结合治疗。②积分≥10分，选择手术治疗。
       3.瘀结成癥型：①积分≤10分，选择中药保守治疗。②积分≥11分，建议选择手术治疗。
       中药治疗方案
       （一） 病情不稳定，HCG阳性者（即未破损期的胎元阻络型及已破损期的正虚血瘀型）
       1.中医基础治疗：以活血化瘀杀胚为治法。①宫外孕Ⅰ号方（丹参15克，赤芍15克，桃仁15克），每日1剂。②大黄 虫胶囊 4粒口服，1日3次。③双柏散（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰等）150克，外敷下腹患侧，1日1次。④丹参注射液10mL静脉滴注，1日1次。
       2. 中医辨证治疗：①未破损期胎元阻络型：在基础治疗上加强理气活血，化瘀杀胚，可在宫外孕Ⅰ号方中加蜈蚣（去头足）3条，紫草15克，天花粉20克，田七10克，香附10克等。②已破损期正虚血瘀型：在基础治疗上加强益气养血，化瘀杀胚，可在宫外孕Ⅰ号方中加党参15克，黄芪20 克，鸡血藤30 克，田七10 克，蜈蚣（去头足）3条，紫草15克，天花粉20克等。
       （二）病情稳定，HCG阴性者（即未破损期的胎瘀阻滞型及已破损期的瘀结成癥型）
       1．中医基础治疗：以消癥化瘀，活血散结为治法。①宫外孕Ⅱ号方（丹参15克，赤芍15克，桃仁15克，三棱15克，莪术15克），每日1剂。②大黄 虫胶囊 4粒口服，1日3次。③双柏散（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰等）150克，外敷下腹患侧，1日1次。④丹参注射液10ml静脉滴注，1日1次。⑤复方毛冬青灌肠液（毛冬青、大黄、败酱草、银花藤等）150ml，保留灌肠，1日1次。
       2.中医辨证治疗：两型均在基础治疗上加强消癥散结，可在宫外孕Ⅱ号方中加青皮12克，田七10克，泽兰15克，水蛭10克，九香虫10克等。
       中西药结合治疗
       邓高丕根据现代药理及临床研究优选出的西药治疗方案：甲氨喋呤（MTX）50mg/m2 单次肌注，或米非司酮150mg口服，每日1次，连服5天。
       中药治疗同上。
       手术治疗
       根据术中探察情况，分别施行患侧输卵管切除术或保留输卵管手术。
       结语
       根据临床实践证明，邓高丕教授所创立的输卵管妊娠的辨证分型体系、病情影响因子模型及中西医结合诊疗方案对输卵管妊娠的临床治疗可以起到明确的指导作用，能较准确地判断患者的病情和预后转归，把握中医证候的本质，有利于及时采取合理的中西医治疗措施，避免临床上过急手术或盲目药物治疗的倾向，并能取得较高的临床疗效，其中药物治疗的总有效率可达到88.9%以上，手术治疗的治愈率为100%。