《温热经纬》学术思想探析

       □ 丰广魁 江苏省连云港市中医医院
       《温热经纬》为晚清著名温病大家王孟英编著，“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”而作，诠释了温病顺、逆传变理论；提出温病新感、伏气并存，在认识上不可偏废；指出暑多挟湿，而非暑必挟湿；十分重视伤寒学派对温病思想形成的影响，体现了寒温融合治温病的学术思想。
       《温热经纬》为晚清著名温病大家王孟英编著，该书收集编纂了上自《黄帝内经》，下至《外感温病篇》等有关温病学的论述，全书共五卷，可谓是集历代温病学之大成，反映了王氏在温病学领域的深厚学术造诣和独到见解。该书编写体例独特，是“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，对收录之论述也并非全文照搬，而是按照作者要表述的意图引录，“择昔贤之善者而从之”，并附有作者自己的经验和见解，成为一部对后世颇有影响的温病学专著。
       释解“逆传”“顺传”理论
       伤寒是以六经传变，新感温病则以卫气营血传变，叶天士首先提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”为什么传心包就是“逆”？卫-气-营-血相传就是“顺”？不少注家给出了解释，但多不得要领，如章虚谷注解为:“卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故曰逆传心包也……心属火，肺属金。火本克金，而肺邪反传于心，故曰逆传也。”王氏认为，章虚谷“以生克为解，既乖本旨，又悖经文”，应解释为“温邪始从上受，病从外解则不传矣……不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中下二焦为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也”。
       王氏对顺传传变机制也作了明确解释，“肺胃大肠一气相通，温热须究三焦，以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，肺经不解则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者”，可谓既释解了叶氏所言之“逆”，也弥补了叶氏未言之“顺”之理，为后人学习温病之传变机制起到指路的作用。
       明晰“新感”“伏气”并存
       “伏气”之发病学理论最早源于《素问·生气通天论》：“冬伤于寒，春必温病”。《伤寒论·平脉法》中指出“伏气之病，以意候之”，首次提出“伏气”概念，因此，“伏气”在外感发病理论中一直占重要地位，而陈平伯、吴鞠通、薛生白等温病医家所论新感多而伏气少，甚至“专主新感而否定伏气”（李洪涛.王士雄温病学术观点探析.安徽中医学院学报，2001），王氏则明确提出，“伤而即病者为伤寒，不即病者为温热”，这里的“伤寒”即指新感，“温热”即指伏气，指出既有伏气又存在新感，并且按照个人的了解整理出《仲景伏气温病篇》、《仲景外感热病篇》，《叶香岩外感温热篇》，《叶香岩三时伏气外感篇》等以示区别，并不认同对新感、伏气的偏废，为此还指责陈、薛二人传承叶氏不够：“陈氏此篇与鞠通《条辨》皆叶氏之功臣，然《幼科要略》明言有伏气之温热，二家竟未细绎，毋乃疏乎!”
       王氏结合自己的临证心得对新感、伏气的病机、临床症状和转归提出了精辟的见解：“伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起之初往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营分之药。迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏气重者，初起即舌绛咽干，甚有脉伏肢冷之假象，亟宜大清阴分之邪，继必厚腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪，由卫及气，自营而血也。秋月伏暑证，轻浅者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟阅历不多，未必知其曲折乃尔也。”言之凿凿，启迪后学。
       提出暑未必挟湿
       暑为阳邪，有明显的季节性，是为夏主令，湿为阴邪，四季均见，为长夏易致病之邪气，故可兼可不兼，而叶天士认为“暑必兼湿”，吴鞠通也认为“温盛为热，木生火也；热极湿动，火生土也，上热下湿，人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者，不得混入暑也。”因此，暑必挟湿一度成为共识。
       王氏根据临证所见和对自然气候的观察提出:“暑令湿盛，必多兼感，故曰挟。犹之寒邪挟食、湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。故论暑者须知天上烈日之炎威，不可误以湿、热二气并作一气始为暑也，而治暑者须知其挟湿为多焉”；“暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？更有妄立阴暑、阳暑之名者，亦属可笑。如果暑必兼湿，则不可冠以‘阳’字；若知暑为热气，则不可冠以‘阴’字。”又指出：“若谓暑必兼湿，则亢旱之年，湿必难得，况兼湿者何独暑哉？盖湿无定位，分旺四季，风湿寒湿，无不可兼。惟夏季之土为独盛，故热湿多于寒湿。然暑字从日，日为天气，湿字从土，土为地气，霄壤不同，虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也。”
       王氏不厌其烦的反复论述，意在言明暑多挟湿而非暑必挟湿。由于王氏说理明晰，逻辑性强，“暑多挟湿”的观点得到了后人的认同。
       寒温融合治温病
       王氏“十分重视温热病的温热特性”（张志斌.王士雄《温热经纬》的学术理论研究.浙江中医杂志，2009），但并不是唯温热论。《温热经纬》不仅收引了《黄帝内经》的经文，同时也收录了《伤寒论》、《金匮要略》的相关条文，而清以前一直认为“今夫热病者，兼伤寒之类”，只有伤寒没有温病，王氏此举是对伤寒理论对温病发展有重要指导意义的首肯，在温病理论方面凸显了“寒温融合，兼收并蓄的重要思想”（张志斌.王士雄《温热经纬》的文献学研究.浙江中医杂志，2008）。
       清以降，温病思想趋于完善，不少医家见多了寒温不分，用寒治温的后果，遂十分强调寒温分治，甚至排斥伤寒理论，王氏则认为，中医理论有其渊源，温病的创新也离不开伤寒理论的根源，就连排斥伤寒提出“伤寒与时疫有霄壤之隔”的吴有性，其所创方剂也有仲景方的影子。因此，王氏十分推崇寒温并治温病的观点，并采用《伤寒论》阳明病的治法来治温热病，指出仲景六经原并不专为伤寒而设，无论何病但见阳明证即作阳明治，伤寒、温病可以同证同治，不拘名称之谓，反映了王氏不拘门户之见的大家风范。