小青龙汤案例四则

来源：互联网

小青龙汤治疗变异性哮喘，案一：
        陈某，女，2014年8月5日就诊。主诉过敏性鼻炎，哮喘。患者因过敏性鼻炎长期迁延不愈，现合并过敏性哮喘。刻诊：胸闷气喘，鼻流清涕，鼻塞无嗅觉，有息肉增生。咽痒而咳，咳吐泡沫样痰，味道咸。常有腰部怕冷。喉中干，颇欲饮。前几日曾因感冒喉咙痛，服药后已无，因网诊未能观喉诊。
        舌红，前水滑苔，中后部腻。
        拟小青龙汤合半夏厚朴汤3剂：麻黄9，桂枝9，细辛3，姜半夏15，白芍15，五味子9，炙甘草10，干姜10，苏叶15，茯苓15，厚朴10。
        随访：2014年8月7日，现正在服药第二天，前天夜班但咳喘减轻，鼻涕减少，痰咸。咽痒减轻，鼻子可闻到气味。
        二诊：2014年8月10日。现药已服尽，停药1天。停药后喘加重，依然鼻塞、咳嗽，痰清稀易吐，咽痒。
        拟小青龙汤合半夏厚朴汤加味2剂：麻黄10，肉桂15，细辛5，姜半夏15，白芍15，五味子12，炙甘草10，干姜10，苏叶20，茯苓15，厚朴10，辛夷12，白芷12，蝉蜕15，白僵蚕15
        三诊：2014年8月13日。服药后已无鼻塞，咳嗽未愈。药尽原方又抓一剂，但服用后咳嗽加重，一说话则咳，咳声连续，如扣空鼓。咽干，烦躁，胸闷。
        拟小柴朴汤加减1剂：柴胡15，姜半夏15，黄芩9，炙甘草10，五味子20，茯苓15，苏子20，炙枇杷叶30，山萸肉10,
        四诊：2014年8月18日。患者于近日陪女儿外出旅游，未按时就诊。咳嗽几乎没有，但仍有胸闷，痰又变为水沫样、咸。
        拟小青龙汤加味1剂：麻黄10，肉桂10，细辛5，姜半夏15，白芍15，五味子20，炙甘草10，干姜10，茯苓15，炙紫菀15，炙款冬花15
        五诊：2014年8月21日。咳喘减轻，无鼻塞，嗅觉恢复，仅夜班时有少许鼻涕，痰咸减轻。仅上楼时有些许的气急而喘。在化工厂长上班时有不同程度的症状加重。
        拟苓甘五味姜辛汤3剂：茯苓20，炙甘草15，干姜15，五味子15，细辛6
        后嘱患者服用参苓白术丸善后。半个月后，患者辞去化工厂工作。嘱患者锻炼身体，晒背部，少食生冷。之后患者未再服药，症状未再复发。
        思考：二诊时加辛夷、白芷宣通鼻窍，以蝉蜕、僵蚕祛风止痉，但细辛宣通鼻窍足以，辛夷与白芷不如不加。三诊时患者出现症状加重是因为宣发太过，尤其是咳声如扣空鼓更是表明此时该降气敛气，故取小柴朴汤，五味子用作20g,苏子易苏叶，加枇杷叶、山萸肉。四诊时，虽又转方小青龙汤但五味子、白芍量重于麻黄、桂枝，故敛降大于宣散，以预防二诊时出现的问题。五诊症状减轻，但仍有痰饮，依《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，取苓甘五味姜辛汤。
       
        小青龙汤治输液后胸闷咳嗽，案二：
        笔者父亲，48岁，10天前感冒咳嗽，嫌弃“三分小青龙泡服”的味道，拒绝服用中药治疗。输液5天，咳嗽止，依然胸闷，痰少、白，服用橘红丸罔效。2017年1月27日感冒，1月28日感冒加重，出现咳嗽胸闷。现胸闷咳嗽加重，咳声沉闷，咳嗽费劲，咳吐白痰、黏、易咳，鼻流清涕。舌淡齿痕，苔滑脉浮弦滑，口淡无味。脉浮而弦滑。
        拟小青龙加石膏汤3剂：姜半夏15，生麻黄15，桂枝15，细辛10，生白芍15，五味子12，干姜10，生甘草10，生石膏30，杏仁20
        服药一剂后，汗出，鼻涕止，痰变多，质地转稀。二剂后咳嗽感觉像是一下子便减轻了，三剂后痊愈90%。本欲处方苓甘五味姜辛汤善后，患者再一次嫌弃汤药味道，拒绝服药。2日后，完全恢复，仅留咳痰。
        思考：此案小青龙汤量重，但恰恰如此却能达到“一剂知，两剂已”的近乎“覆杯而愈”的效果，但这个处方签却被两个药房拒绝提供药材，均因细辛量过重了。另外加味杏仁是因为患者胸闷需要宣肺，除此之外麻黄治疗输液后胸闷有奇效。凡是痰黏均加石膏，痰的颜色并不能代表寒热，但痰的质地却可以，故以“痰黏”取石膏。另外此例患者痰并不多，也不稀，貌似与小青龙汤“痰液、鼻涕清稀量多”的指证相悖，但舌质淡齿痕舌，恰也是“寒饮”的指证，故拟方小青龙。
       
        小青龙汤治复感咳嗽，案三：
        笔者自己，25岁，身高180cm,体重77kg。属半夏体质合并黄芪体质。
        2017-01-29，晚间开始喉中黏腻不爽。01-30，喉中痒，清嗓舒服，轻微咳嗽，无痰，无表征，无恶寒，舌淡齿痕，苔水滑。因思及自己的半夏体质，恐会发展为咽原性咳嗽，自拟小柴朴汤3剂：姜半夏20g,厚朴20g,苏子15g，茯苓30g，柴胡20g，黄芩9g，党参15g，生甘草9g,干姜10g,五味子5g，杏仁20g，桔梗12g。
        当地药房无柴胡，服2剂后喉咙痒减轻，咳痰困难，由白转黄，由稀转黏，并伴随每天下午5:00左右发低烧。
        2017-02-01返家，拟小柴陷汤加味：柴胡20g,姜半夏20g，黄芩15g，生甘草9g，干姜10g，厚朴20g，茯苓30g，苏子15g，全瓜蒌20g，五味子6g，桔梗12g，鱼腥草12g
        2017-02-02，因昨日夜间受风现复感，鼻涕横流，清涕，止不住，并伴有不停的打喷嚏。喉中痛，喉中无痒感，干咳，无痰。舌淡嫩，齿痕遍布，苔滑，脉浮紧。拟小青龙3剂：
        麻黄15，桂枝15，姜半夏15，干姜10，白芍15，五味子6，细辛5，生甘草9，麦冬5
        服药1剂，鼻涕几无，咳嗽减轻50%，喉咙痛感减轻了70%，初服第一次药后心烦。服药第2剂时全身微有汗出，药后喉咙已不痛，鼻涕无，痰清晰，未能咳出来感觉已经顺着喉咙咽下去了，喉中时常感觉有痰，吞咽可减轻异样感夜间睡眠喉中干，仰睡咳嗽。
        第3剂药不慎煎糊未服，。但咳嗽几近痊愈90%，唯有喉中有痰，黏腻难吐，喉中不痒。未续服，约3天后痊愈。
        思考：事实证明，小柴胡汤缺柴胡虽然有效，但大打折扣，尤其是不能退烧。此案例应用小青龙汤，着眼于鼻涕多清晰，舌质淡齿痕，苔水滑，。打喷嚏可视为一种恶寒表现，也是风寒的一种表现，可作为使用小青龙的参考指证。
       
        小青龙汤治疗感冒输液后咳嗽，案四：
        史母，大学同学母亲，49岁。2017年2月2日就诊，患者自述，2016年12月20日感冒咳嗽，于门诊输液，咳嗽未见减轻，反而出现胸闷。12月31日，于某三甲医院就诊，行CT等各项检查，均指标正常。一直断断续续吃药，输液，未见减轻反有加重。
        刻诊：鼻流清涕，咳嗽痰少难咳，咽干咽痒，咽喉异物感；常感喉咙中痰气胶着，壅塞不开，憋闷异常，咳痰方舒；咳剧小便失禁，咳嗽昼夜无差别；现恶寒怕冷，手脚偏凉，稍活动则大汗淋漓；夜间盗汗，午后潮热；现口粘不欲饮，喜饮温热水；纳差口气，偶有打嗝反酸，有胃炎病史，大便黏腻；入睡苦难，眠浅易醒，时有梦多，饭后困乏异常；舌淡红，苔青、腻、厚。
        拟小青龙汤7剂：麻黄9，生白芍9，桂枝9，细辛3，生甘草9，干姜9，五味子6，姜半夏15，生石膏20，苦杏仁15，款冬花12，百部12
        复诊：2017年2月10日。药后改善症状70%以上，痰变多，咳吐清稀痰，仍有胸闷，口渴多饮。偶有喉中痛，咳痰带血丝。苔稍黄腻，舌淡嫩，齿痕。
        初诊方石膏增至30g,杏仁增至20g,加麦冬6g
        三诊：2017年2月15日。药后症状又有改善，痰进一步增多、清晰，药后一直未有汗出，喉中痒，痒而咳。
        拟方半夏厚朴汤合苓甘五味姜辛汤加味5剂：姜半夏20，厚朴20，苏子20，茯苓30，蝉蜕12，地龙9，干姜10，炙甘草20，炙紫菀15，款冬花15，桂枝10，五味子6，细辛3
        并口服参苓白术丸3个月。
        一月后问同学是否调治更年期综合征，方才知3诊未服药，中间出现了越婢加半夏汤证，患者依然想要去三甲医院查。对此笔者无法多言。
        思考：小青龙汤是治疗感冒输液后胸闷咳嗽的有效方剂，方中麻黄起主要治疗作用。小青龙汤不仅仅可以治疗咳嗽痰多清稀的患者，还可以治疗痰少，这种患者起效后反而会痰多，这与药后汗出等都属于预后良好的指证。
        按：
        1、小青龙汤在《伤寒杂病论》中一共出现了5次，其中《伤寒论》中2次，分别是第40、41条；《金匮要略》中3次，其中“痰饮病”2次和“妇人杂病”1次。而在这5条中有3条主证是“咳”， 可见小青龙证治以“咳”为主。所以四则案例实则主治的靶点其实都是瞄向了“咳嗽”！
        2、方解：由于小青龙汤组成中既有蕴含“苓甘五味姜辛汤”组方规律的“干姜、细辛、半夏”，又有含有“麻黄汤”组方的“麻黄、桂枝”，同时也有构成“桂枝汤”的“桂枝、芍药”搭配，所以整首方剂有“散寒解表，温肺的化饮”的功效。其中麻黄、桂枝、干姜主温散，功在解表散寒；干姜、细辛，半夏主温化寒饮，恰如《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”；芍药、五味子主酸敛，功在敛摄肺气，同时克制麻黄、桂枝、五味子辛燥之性。所以四则案例白芍剂量均大于或等于麻黄、桂枝剂量。
        3、加减：有咽痒而咳，可加味半夏厚朴汤、蝉蜕、僵蚕；胸闷者灼加15g以上的杏仁，同时麻黄也要加量；患者常伴有剧烈咳嗽的，咽喉壁毛细血管震破，咽中痛，痰中带血可酌加麦冬；咳剧遗尿，可加蜈蚣一条。
        4、预后：“41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”服汤已渴是寒去欲解，标志着预后良好。而服药后若出现“汗出”其实也是“寒去”，故服药后汗出的患者预后更好。除此之外，亦有患者服药后出现痰液变多，此种患者当以“苓甘五味姜辛汤”善后，以“参苓白术散”收尾。