正确进行青霉素皮试

       2004-10-18
       青霉素是临床应用历史悠久，效果良好的最常用抗生素之一。但是关于青霉素皮试的正确操作及其结果的正确评价却存在着很多问题。本文结合笔者的用药经验，将青霉素皮试期间应注意的有关问题归纳如下，供临床借鉴。
       ■青霉素溶媒对结果判别的影响
       青霉素的水溶液很不稳定，其最适pH为6~7，过低(≤5)、过高(≥8)均易水解失效。因不同溶液所显示的pH值范围不同，在不同溶液中的稳定性亦有很大差异。临床常用的5％~10％葡萄糖注射液，pH为3.2~5.5，用做溶媒或稀释液，可催化青霉素分解降效，含糖浓度愈高降解越快，降解物比青霉素抗原性更强，易在输注过程中诱发过敏反应。再者，葡萄糖分子是由两个或多个含有6-碳的多羟基醛组成，溶液为胶体，青霉素直接加入其中可被浓缩，输入人体有形成栓子的可能。而生理盐水、林格氏液的pH为5~7，加入青霉素后形成的注射液pH为5.8~6.2，稳定性好，在室温下存放24小时仅损失效价的9％，宜做溶媒和稀释液。
       ■青霉素皮试液的配制和保存方法对结果判别的影响
       皮试液宜用生理盐水，而不可应用注射用水，因后者可使青霉素分子中的β内酰胺环水解开环而重排，产生的青霉烯酸不仅局部刺激性强，且易与血浆蛋白结合形成青霉素噻唑蛋白，诱致过敏反应。据测定，青霉素的水溶液在37℃下放置24小时，青霉烯酸的含量较配制时增加200倍左右。其水剂在放置过程中pH值会逐渐降低，下降速度与温度、药物浓度、放置时间呈负相关。溶液pH下降易使青霉素产生聚合反应，生成大分子致敏性聚合物。倘用之做皮试液，不仅能呈现假阳性反应，还容易引起过敏性休克。因此皮试液配制好后应置低温保存，只限当日使用。
       ■皮试消毒液对结果判别的影响
       采用传统的消毒剂(75％乙醇)，假阳性的出现几率明显增多，可占受试者的10％~15%，可能系注药时消毒区乙醇尚未完全挥发，残留药液随穿刺动作渗入针孔，刺激局部皮肤所致。小儿因皮肤细嫩，皮下组织疏松，更容易被判为假阳性。
       ■再次用药的皮试问题
       一般而言，儿童停用青霉素3天以上，成人超过7天，应重新皮试。笔者认为，凡停用超过72小时需再次用药者，即应重做皮试，以防不测。因青霉素进入人体5天左右即可产生抗体，10天后抗体形成已达高峰，皮试的间隔时间应参照这一规律。
       ■小儿用药的皮试问题
       一种观点认为，人类对青霉素是否呈现特异反应，在未出生时就已确定，即使是新生儿，在首次应用青霉素前也无法排除曾与此类抗原有过隐性接触的可能，故无论年龄多小、是否曾用均应做皮试。
       另有人认为，出生后4周内初次用药可免做皮试，因这一年龄的小儿体内IgE合成能力尚不健全，即使属过敏体质或已潜在接触过青霉素抗原，机体亦不能完成致敏过程。现有的文献尚无小至6个月内的婴儿用药出现过敏性休克的报道。再者，新生儿皮肤红润，容易出现假阳性，故0.5岁以内的儿童应尽量免做皮试，确需皮试者需用生理盐水做对照。
       ■对青霉素有过敏反应者可否再做皮试
       国内有人对100例皮试阳性者再次皮试，仅1例表现为阳性结果，国外的重复试验结果阴性率亦达87.6％(85/97)。对第2次皮试阴性的病人给药后，过敏反应的出现几率并不大于无过敏史者。因此对曾有过敏史确需用药者，可再做皮试。但皮试方法宜先用划痕试验法，同时对侧做生理盐水对照，密切观察，两侧结果相同者可判为阴性，再用皮内皮试法最后确定。如局部出现迅速而剧烈的反应，立即将试剂擦洗干净，不再做皮内试验。
       ■青霉素皮试可否替代头孢类药物的过敏试验
       因头孢类与青霉素类有共同的化学结构——β内酰胺环，可呈现部分交叉过敏反应，不少基层单位常以青霉素皮试代替头孢类。但头孢类过敏几率明显低于青霉素(仅为其25％)，青霉素过敏者使用头孢亦仅10％～14％发生过敏，鉴于两者各有其独自的致敏物质，因此不可以青霉素皮试完全替代后者。临床也发现，确有少数患者，仅对头孢过敏而对青霉素无交叉过敏的现象。