方药量效关系的影响因素

       中医药的疗效是受到普遍关注的问题，在讨论中医药疗效问题时，大多数人往往从辨证准确性、处方用药水平、中药质量等方面去考虑，而对服法和服量的问题重视不够，甚至视而不见。
       方药量效关系有诸多影响因素，从药材和饮片的角度而言，包括药材的质量、药物炮制等；从处方角度而言，包括剂型、煎煮和服药方法等。以方药的煎煮、服法等为例，以抛砖引玉，探讨方药量效关系的影响因素及其研究方法。
       煎煮对方药量效关系的影响
       清代徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”中药的煎煮，不仅是有效成分的溶出过程，而且是药物中各种生理活性成分进行化学反应，重新整合的过程。
       1、煎煮用具
       中药煎煮容器以耐火的砂锅、陶罐为好，亦可用搪瓷器皿或者铝制器皿、不锈钢器皿，因为这类器皿具有导热均匀、化学性质稳定、散热慢的特点，不易使药物化学成分发生变化；忌铁、铜、锡等金属类容器。
       2、煎煮前浸泡
       大多数中药饮片为植物干品，有一定的体积和厚度，在煎煮前需放置容器内进行冷水浸泡，以使药物的表面湿润、变软、植物细胞膨胀，使药物有效成分部分溶出，在组织内产生渗透压而扩散到组织细胞外部水中，同时可避免在加热煎煮时药材组织内所含蛋白质固化、淀粉糊化而影响药物有效成分的煎出，从而对临床效果产生影。
       3、煎煮加水量
       中药复方汤剂煎煮时加水量的多少对有效成分的溶出有非常重要的意义。有研究发现低剂量方煎出率均显著高于中剂量方，极显著高于高剂量方；中剂量方煎出率亦显著高于高剂量方。表明煎取量一定的情况下，加水量的多少对煎出液的质量有非常明显的影响。
       4、煎煮火候
       中药煎煮一般采用传统的直火加热法，其优点是煎煮火候容易控制，煎出量易掌握。中药煎煮时，一般先用武火即大火将药液快速煮沸，然后用文火即小火慢慢煎煮。
       5、煎煮时间
       煎煮时间在中药复方汤剂煎煮过程中非常重要，适宜的煎煮时间对提高药物临床疗效有重要意义。煎煮时间太长，则药物的某些成分被破坏或散失；煎煮时间不足，则药物的某些成分不易溶出。
       6、煎煮次数
       中药煎煮时药物有效成分首先溶解在进入药材组织的水中，然后再扩散到药材外部的溶液中，当药材内外溶液的浓度达到平衡时，因渗透压平衡，有效成分就不再继续溶出了。一般认为，为了充分利用药材，避免浪费，更好发挥药效，煎煮次数越多越能使药物有效成分析出完全，但对于某些药材，多次煎煮却破坏了药物的有效成分，影响了临床效果。故而煎煮次数应根据临床需要而定，不应机械限定。
       7、煎出量
       中药煎剂的服用方法多为将头煎与二煎药液合并混匀，分早晚2次服。患者每次服用量约150～200毫升，这就决定了中药最后的煎取量约400毫升，如果患者难以完全服下会造成浪费，影响疗效。探寻一种加水量与煎取量之间的有效平衡，是解决药物有效成分析出与患者服用这对矛盾的必然途径。因此，煎出液的浓缩是提取中药煎出液中的多余水份的重要途径。
       8、煎煮在方药量效关系研究中的重要性
       复方汤剂是中医临床用药最主要的形式，医生可以根据患者病情，随证加减调整处方，具有很好的灵活性，适用范围广泛；同时，汤剂也具有易吸收、起效快的特点。长期以来，复方汤剂是中医临床用药的主力军，更是中医药研究的重点。但煎煮过程中诸多因素影响了复方汤剂有效成分的析出，从而造成了临床疗效的巨大差异。因此，规范的中药煎煮是方药量效关系相关实验研究和临床研究的基础，是实现方药量效关系研究可重复性的前提。探寻一条合理规范的中药煎煮方法，不仅对节约原料、提高临床疗效有非常重要的意义，而且对实现中医现代化、标准化也有巨大的推动作用。
       服量对对方药量效关系的影响
       在方药剂量研究方面，往往较多地注意方药的单剂用量，而对其每日服量与每次服量注意不够，研究不多，对此，傅延龄教授提出了“服量”的相关概念：剂量，广义的剂量泛指方药的用量，其本义大多指一剂药物的用量；每服量：指一次服用的药量，亦可称为“一服量”，如每服5钱、每服1升；日服次数：即每日（一昼夜）服药次数，如日二服、日三服；日服量：指在一日的时间里服用的药量，如每日2两或每日3升，日服量等于每服量乘以日服次数；总服量：指在一个治疗过程中所服药量的总和，总服量可以分别以药、方和全部药物来计算，如总计服生石膏半斤、总计服药30剂等。研究服量，把握服量，这对于提高临床疗效，避免过量服药，减少药物消耗量，都是很有意义的。
       1、研究“服量”的重要性与必要性
       方药的剂量与方药的服量、日服量不同。《伤寒论》、《金匮要略》中服量记载明确的汤剂共有181方，根据汤剂的日服次数分类，有日三服、日二服、日一服、顿服、日夜连服、日五服、日六服、日十服、少少频服、少少含咽10种情况。而宋代方药服法的最大特点是汤剂通常采用“煮散”的方式。大多数方剂一日服二三次，有些方剂日仅一服，有些方剂日服三四次，还有的方剂日服七八次。服药以后，如果感觉没有起效，或者效果不满意，就继续煮药，而且最好把服药的间隔时间也缩短一些。
       由此可见，一剂药可以1日服，也可以2日服，甚至多日服。另外，一日可以服1剂药，也可以服2剂药，甚至服多剂药。方药的剂量更不是方药的一服量。虽然有时一剂药可以“顿服”，即一次服完，这时方药的剂量与一服量相等，但在多数情况下，一剂药要分多次服用。所以一首方剂，它的剂量是重要的，而它的服量同样重要，甚至可以说更为重要。服量的正确与否直接影响着疗效。服量不当，可能病重药轻，达不到治疗效果；亦可能服量过大，损伤人体正气或引起新的失和。
       2、方药服量控制与疗效
       从经方及宋代医家的经验均可看出，对于方药服量的控制是临床取效的重要一环。古人对于方药服量的控制是既讲原则，也讲策略和灵活性。服量控制的总原则是随证施量。所谓随证施量，就是根据病证和症状的轻重，施用相应的药量，医生在这个过程中要考虑患者体质、年龄等因素，对服量进行调整。病情有轻重，禀赋有厚薄，年龄有老幼，宜区别对待。证重量重，证轻量轻。《备急千金要方》说:“病轻用药须少，疴重用药即多。”因此，临床要以服药反应为指示，逐渐调整服量，以保证量与证相宜，把握最佳的个体化服量。
       综上述，中医药的疗效是受到普遍关注的问题，在讨论中医药疗效问题时，大多数人往往从辨证准确性、处方用药水平、中药质量等方面去考虑，而对服法和服量的问题重视不够，甚至视而不见。现在从城市到农村，中药汤剂似乎都是煮1或2次，日服2或3次；煎药机的应用给患者带来了方便，但不论何种病情及方药，皆为一次煮取，日服2次，门诊和住院患者都是如此，效与不效，几乎不从服法和服量上寻找原因。若把古人经验与今日做法相对照，该有多少问题值得深思？