中西医结合治疗挤压综合征（1）

       _{2010年8月7日，甘肃省舟曲县发生特大泥石流灾害，受灾人数达千人，其中挤压综合征为该灾害中治疗最棘手的疾病之一。甘肃省卫生厅高度重视灾后患者的医疗救治问题，希望采用中西医结合的方法治疗挤压综合征，并特邀兰州大学第一医院刘东汉教授参与中医论治，取得了良好疗效。今日起，本版将1例转入兰州大学第一医院灾区患者的中西医结合治疗经过和分析陆续报道如下，以资借鉴。}
       □ 刘东汉　兰州大学第一医院　刘维忠　甘肃省卫生厅　刘倍吟　刘倍均　甘肃中医学院
       挤压综合征是指四肢、躯干肌肉丰富的部位，受外部重物重力的长时间挤压，造成肌肉溶解、坏死，释放大量肌红蛋白乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶进入外周血，出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿以及高钾血症为特点的急性肾功能衰竭的一种病理过程。其发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节，西医治疗主要为补液、碱化尿液、利尿、防治水中毒、防治高血钾、纠正代谢性酸中毒、血液净化、抗感染及必要时截肢等。中医学将挤压综合征称为压迮伤，可见于古籍记载，然阐述不详；现代医学临床报道多见于西医治疗，而中西医结合治疗者很少。现将1例转入兰州大学第一医院灾区患者的中西医结合治疗经过介绍如下。
       患者尚某某，女，41岁。因泥石流冲倒房屋，石块砸压致使患者左小腿肿胀，疼痛，呈持续性锐痛，活动受限。被重物挤压约10小时后获救，患者当时意识清醒，自觉左小腿及左足麻木，活动受限。诊断为：1．左小腿挤压综合征；2．左小腿骨筋膜室综合征，8月8日于舟曲县医院行“左小腿切开减压术”。后因左小腿进行性肿胀，血运渐差，全身情况加重，遂于8月9日送往“天水市第一人民医院”。
       入院时患者精神差，面部浮肿，左小腿及左足部肿胀明显、青紫，且感觉减弱。换药时刺激左小腿肌肉无收缩，无活动性出血，足背动脉未触及，末梢血运差。X线片示：左胫腓骨骨质未见外伤性改变；血生化示：肌酐224umol/L，钠124mmol/L，氯1.3mmol/L，钙1.8mmol/L；血常规示：血红蛋白107g/L,血小板50×109/L。住院期间肌酐进行性升高，每日伤口换药时未见肌肉色泽好转，无活力，渗出较多淡黄色液体，并出现腹胀。24小时尿量为180ml，考虑急性肾功能不全，给予透析治疗。两次透析后复查肾功：肌酐453umol/L；血常规示：血红蛋白68g/L,血小板34×109/L；肝功：ALT281U/L，AST>1106U/L（既往慢性乙型肝炎病史）。且全身浮肿，24小时尿量约240ml，伤口渗出较多，肌肉进行性坏死，左侧肢体感觉、运动障碍，胸腔积液，并出现恶心、呕吐，腹胀、腹痛，考虑患者肾功能损害进行性加重。于8月14日夜间转入“兰州大学第一医院”继续治疗。
       患者入院时精神差，神志清楚，贫血貌，饮食及睡眠差，大便6日未解，小便12小时约70ml。诊断考虑为：1．左小腿挤压综合征；2．急性肾功能衰竭；3．双侧胸腔积液；4．中度贫血。给予抗炎、抑酸、化痰、利尿、营养、伤口清洁换药及胸腔穿刺引流、持续血液滤过等对症支持治疗，并在左下肢切开减压处置VSD持续冲洗负压吸引管，引出暗红色血样液体，无酸臭味。8月19日下午2点，患者出现寒战，高热，体温达40．3℃，呼吸困难，心率130次／分，血压80／50mmHg，血培养示革兰氏阳性球菌，考虑为脓毒血症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭，给予泰能、替考拉宁抗感染，效果不佳，高热持续不退，病情危重。
       2010年8月19日初诊：患者寒战，高热，无汗，神志昏迷，面目通红，呼吸困难，身体触手觉烫，左下肢肿胀，局部皮温高，足背动脉可触及，溲黄，量少，约70ml，舌质红，苔薄黄，脉洪数。处方：银花30克，连翘20克，生石膏30克，荆芥10克，防风10克，柴胡10克，升麻10克，黄芩10克，桔梗10克，生甘草10克，2剂，水煎服，饭后2小时鼻饲，150ml／次，3次／日。
       按：《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”故以汗法治之。方中银花、连翘清热解毒以降温，所谓辛凉解表便是汗剂，佐以少量荆芥、防风辛温开宣腠理，恢复肺之宣发功能，使闭瘀之津液得以布散。肺主一身之气，郁而化热，以生石膏直折里热，肃降肺气，伍升麻宣肺气，一升一降，肺之宣降有司；双目发赤，肝胆主目，故以柴胡、黄芩和枢机，畅气机，解郁热，体现《素问·六节藏象论》中“凡十一藏取决于胆也”。桔梗逐肺热、宣肺气，生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气。