便血的中医治疗

       屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠，结肠与直肠)称下消化道。上述部位的病变引起的出血称便血，即下消化道出血，表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血色多呈鲜红或暗红。
       屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠，结肠与直肠)称下消化道。上述部位的病变引起的出血称便血，即下消化道出血，表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血色多呈鲜红或暗红。如病变在空、回肠或右半结肠，加之出血的量较少，出血速率较慢，则可排出黑便(柏油样便)，此种情况易与上消化道病变所致的出血相混淆。此外，当上消化道病变出血时，如出血量大，速度快，血液在肠腔停留时间短时，也可表现为肛门排出暗红、甚至鲜红色血便，此种情况也易与下消化道病变出血相混淆，以上二种情况必须加以鉴别。
       症状体征
       下消化道少量出血(少于500ml)时，可很快被机体代偿而不引起明显症状；当出血量超过800～1000ml以上时，尤其是在较短期内丢失者，均可有头昏、乏力、心悸、脉搏加快、血压下降、皮肤苍白等表现，更严重者可出现休克的表现。有上述表现时均提示为大出血。
       大出血患者，当其头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失，脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止。
       用药治疗
       遇便血者，尤下消化道大出血，应根据病史、临床表现及出血的特征，认真地分析其发生出血的可能原因。同时应立即采取有效的止血措施，以尽快的达到止血的目的，从而为进一步寻找出血的病因创造条件。便血时应遵循以下治疗原则。
       一、一般治疗措施：有失血性休克者应卧床休息，去枕平卧，给予吸氧。严密观察神志、呼吸及脉搏、血压等生命体征，并应观察便血的量及色泽，记录尿量。
       二、补充血容量：便血量大、贫血明显或已发生休克者，应积极补充血容量。以血浆代制品或全血为佳，有利于纠正休克。
       三、应用止血药物
       1、6%～8%的去甲肾上腺素（正肾上腺素）溶液反复灌肠或者冰盐水反复灌肠(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，还可起到清洁肠道的作用，从而为肠镜检查作准备。
       2、凝血酶或白药或白岌粉等中草药溶于生理盐水中灌肠，有时也可发挥止血作用。
       3、静脉给予常规止血药物，如酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1、氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）、6-氨基己酸或血凝酶（立止血）等。
       4、有条件者可输注冷沉淀(含各种凝血因子)或血小板等凝血成分。
       5、肠系膜上或肠系膜下动脉选择性(或超选择性)造影时，如发现出血部位，可选用垂体后叶素或特利加压素注入出血的血管内，有效止血率可达80%～90%以上。
       四、积极明确出血部位或病因
       1、肠系膜上、下动脉选择性造影：该检查在出血过程中均能进行。对明确出血的部位有极大的帮助，有时还可明确病因。
       2、结肠镜检查：在基本止血后即可进行结肠镜检查，对全结肠(包括回盲部及回肠末端)、直肠的病变有确诊价值。发现出血灶后，可在内镜下采用多种止血方法。
       3、X线钡剂检查：出血停止后可进行钡剂小肠造影或钡剂灌肠造影，可协助发现多种导致出血的原发病。
       4、对于疑难病例可进行胶囊内镜检查或新型小肠镜检查，以尽早明确诊断。
       五、外科手术治疗：少数经上述检查及治疗后仍不能止血或不能确立诊断者，可行外科手术探查。
       预防护理
       便血的自我检测。
       虽然便血非常常见，但是我们对于便血却不能忽视。除了要采取措施积极预防外，我们还应知道便血可能预示着哪些疾病，以便出现便血后，我们可以进行初步诊断。
       痔疮：便血发生在排便过程中或便后，血色鲜红，血与粪便不混和，出血量可大可小。
       肛裂：引起的便血在临床上也是较常见的，血色鲜红，滴出或手纸擦血，便后有肛门剧烈痛疼。
       直肠恶变：此类疾病引起的便血与痔疮较为相似，便血呈鲜红色，成滴状附于大便表面。晚期伴有肛门直肠下坠和全身消瘦，大便次数增加，便秘与腹泻交替出现。
       直肠、结肠息肉：引起的便血，血色鲜红、无痛、血与大便不混合，一些患者在大便的表面带沟槽。
       溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎引起便血，多半混有粘液或呈脓血便，并伴有下腹痛、发热、便频及里急后重等症。
       消化道疾病：一般来说如果大便呈柏油状或呈黑红色，出血部位多在于上消化道;如果血色红，则多是下消化道疾病出血。
       病理病因
       引起便血的疾病很多，现根据出血病变的性质，将便血的病因分为5类。
       一、炎症、溃疡性因素?如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时，因黏膜充血、水肿与溃疡形成，当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。常见的疾病有：
       1、肠道感染性疾病：常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、假膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性小肠炎等。
       2、炎症性肠病：如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎。
       3、放射性结肠、直肠炎：多系盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤后导致出血，常表现为反复、小量的便血。
       4、缺血性结肠炎：多见于患有动脉硬化的老年患者，系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见，临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便。
       5、白塞病：本病病因未明，多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞，导致肠血供障碍而引起溃疡性病变；也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见，且易发生出血。
       6、直肠或孤立性溃疡：引起此种溃疡的原因不甚明确，但溃疡侵蚀血管即可引起出血。
       7、结肠应激性溃疡：近年来发现服用非甾体类消炎药后，可导致便血，甚至表现为大出血，且多见于中老年患者。
       炎症、溃疡性病变是便血的常见病因。多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便；重型溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便；阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便；少数肠结核或克罗恩病可发生大出血；出血坏死性小肠炎常排出暗红、鲜红或洗肉水样便。总之，便血量及色泽常与病变大小、部位与出血速度有关。
       二、血管性因素：出血系下消化道各种血管性病变，导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。常见的病因有：
       1、动静脉畸形与血管发育不良：下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血，近10年来已引起重视，已成为便血的重要病因之一。可分为：
       海绵状血管瘤。
       肠黏膜下血管发育不良。
       血管畸形。病变约70%发生于结肠，其中又以右半结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。
       2、遗传性出血性毛细血管扩张症：此综合征可发生于全消化道，如发生在小肠时易发生出血。本病罕见，属家族性遗传性疾病。
       3、Dieulafoy病：病变发生在胃内者最多见，如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见，出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。
       4、直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张：
       疾病诊断
       由于引起便血的疾病甚多，以下仅就常见的疾病作简要的鉴别。
       一、痔核或肛裂、肛瘘
       1、是便血常见病因之一，尤其是内痔出血甚为多见。
       2、血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。
       3、肛裂患者排便时常有疼痛感。
       4、肛门视诊及指检常可确诊。
       5、肛门镜或直肠镜检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。
       二、细菌性痢疾
       1、急性期常有畏寒、发热、下腹部隐痛等症状。大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。
       2、大便常规检查可发现大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞；大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌)，但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。
       3、结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。
       三、阿米巴痢疾
       1、大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。
       2、大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。
       3、结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常。病变可发生在大肠的任何部位。
       四、血吸虫病
       1、有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。
       2、常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大、全血细胞降低等。
       3、B型超声波检查可发现肝纤维化。
       4、结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。
       五、溃疡性结肠炎
       1、是一种病因未明的非特异性结肠炎症，病变呈反复发作、缓解过程，迁延不愈。发作期有腹痛、腹泻，常伴有里急后重。本病常最早侵犯直肠与乙状结肠，尔后病变可向上逐步漫延，直达回盲部；少数患者其病变可从右半结肠开始，再逐渐向左半结肠蔓延。大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。
       2、大便常规检查可见红细胞、白细胞，但粪便多次反复培养无致病菌生长。
       3、病变活动期，结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血、水肿、浅表小溃疡，黏膜脆性增加，触之易出血；黏膜活检，病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿，对诊断有帮助。慢性期者肠道有时可发现炎性息肉，病程长者肠壁有增厚表现。
       4、X线钡剂灌肠对诊断也有帮助，可见到黏膜皱襞消失、结肠袋消失等表现。
       5、抗菌治疗效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸、肾上腺糖皮质激素治疗有效，可缓解病情。
       六、肠套叠
       1、排出黏液血便，常不含大便。腹部有时可触及套叠的包块。
       2、X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断，还可达到治疗的目的。
       七、直肠癌
       1、是常见的癌肿之一。凡35岁以上的患者，患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。
       2、直肠指检可发现病灶，对诊断甚有帮助。直肠癌多表现为肠壁上有不规则、质硬的肿块，具有压痛，肿块表面常凹凸不平；指套上常带有黏液、脓血。
       中医辨证论治
       1、血热动血证：大便秘结，下血鲜红，肛门灼热，身热汗出，口渴饮冷，小便短赤，舌红，苔黄干，脉沉数有力。清热凉血止血。凉血汤：生地30克，丹皮12克，紫参12克，茅根30克，槐角10克，地榆15克，茜草12克，血余炭12克，黄芩炭12克，棕榈炭12克，甘草6克，水煎服。
       2、肝胃热盛证：便血色黯，胃脘疼痛不适，口渴口臭，急躁易怒，嗳气，舌红苔黄，脉弦数。泻肝清胃止血。泻肝汤：胆草12克，郁金12克，黄芩12克，生地30克，黄柏12克，泽泻12克，防己12克，栀子12克，公英20克，地丁20克，地榆炭15克，棕榈炭15克，甘草6克，水煎服。
       3、瘀滞胃肠证：胃脘腹痛如刺，便血黯黑，面色无华或青紫，渴不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。活血化瘀、通络止血。逐瘀汤：当归12克，川芎10克，熟地15克，赤芍12克，桃仁10克，丹参20克，郁金12克，香附12克，佛手12克，枳壳12克，莱菔子12克，茜草炭10克，黄芩炭10克，甘草6克，水煎服。
       4、热毒蕴肠证：大便脓血相杂而下，肛门灼热坠胀，里急后重，腹痛如绞，口渴饮冷，舌质鲜红或紫暗，苔黄干，脉数或疾。清肠解毒。清肠汤;公英30克，地丁20克，败酱20克，虎杖15克，马齿笕20克，白头翁15克，秦皮12克，地榆15克，槐角12克，黄柏12克，血余炭12克，紫参12克，甘草6克，水煎服。
       5、肠道湿热证：便血鲜红，或为脓血便，或色暗红或紫黑如赤豆汁，大便不畅或稀溏，或肛门肿痛，或有腹痛，口苦，舌红苔黄腻，脉濡数。清化肠道湿热。化湿汤;地榆15克，槐角12克，马齿笕20克，黄柏12克，泽泻12克，防己12克，猪苓12克，茯苓15克，薏苡仁30克，元胡12克，茅根30克，生地炭15克，甘草6克，水煎服。
       6、肠道瘀滞证：大便下血色暗红，腹部刺痛。拒按，腹内或触及包块，舌紫暗或有斑点，脉弦涩。活血化瘀、理气宽肠。理气活血汤;香附12克，木香12克，佛手12克，枳壳12克，当归12克，川芎10克，生地15克，赤芍12克，地榆炭15克，棕榈炭12克，甘草6克，水煎服。
       7、肠风络伤证：便下鲜血，血下如溅，大便干结或为便泄，舌红苔黄，脉弦。凉血祛风止血。凉血止血汤：生地30克，丹皮15克，紫参15克，茅根30克，黄芩炭12克，地榆炭15克，党参20克，白术15克，茯苓15克，棕榈炭15克，三七粉6克，文蛤12克，甘草6克，水煎服。
       8、脾虚气陷证：大便下血色淡，排便无力，肛门自觉坠胀，精神疲倦，语声低怯，舌质淡，苔薄，脉弱。补脾摄血。益气止血汤：党参30克，白术15克，黄芪30克，茯苓15克，升麻12克，牡蛎20克，柴胡12克，补骨脂15克，肉豆蔻15克，茺蔚子15克，棕榈炭12克，血余炭12克，鹿角胶10克，炙甘草10克，水煎服。
       9、脾胃虚寒证：先便后血，便血紫黯，或为便黑如柏油样，腹部隐痛，喜热畏冷，四肢不温，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细弱。温中止血。温中汤：吴茱萸10克，干姜10克，肉桂6克，姜黄12克，党参20克，白术15克，黄芪30克，茯苓15克，血余炭12克，棕榈炭12克，山药30克，龙眼肉15克，炙甘草10克，水煎服。
       （山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）