黄连汤中桂枝琐谈

       □ 鲍艳举　李丛煌　杨瑶瑶　中国中医科学院广安门医院
       黄连汤出自《伤寒论》第173条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。本方由黄连、干姜、桂枝、半夏、人参、甘草、大枣组成，具有清上温下、降逆止痛之功，治疗上热下寒错杂之证。
       方中干姜温中散寒，黄连泻心胸之热，半夏降逆除呕，人参、炙甘草、大枣安中补虚，但后世对方中的桂枝理解不一，有认为是解表散邪的，如徐灵胎《伤寒论类方》：“此方以桂枝易黄芩，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚当外达，故加桂枝一味以利表里，则意无不去矣”；钱来天《伤寒溯源集》:“用桂枝使阳气通行，兼解其未去之经邪也。”有认为是温中祛寒的，如柯琴《伤寒来苏集》云：“姜、桂以驱胃中之寒邪。”笔者认为黄连汤中桂枝之功用应为降冲逆。
       经方用桂枝降冲逆，是承继《本经》：桂枝有“主治上气、咳逆、结气、喉痹、吐吸”的作用。《伤寒论》第15条：“其气上冲者，可与桂枝汤”；《伤寒论》第117条：“气从少腹上冲心者与桂枝加桂汤”；以及鼻鸣、干呕、喘咳、眩晕、胸满、气上撞心等，皆显示桂枝降冲作用。吉益东洞即通过有关类证，认识到桂枝有降冲逆特能。有的学者认为桂枝有通阳(如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等)、利水(如苓桂草枣汤、五苓散等)、下气(如桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤)等作用，其实这些都属桂枝的降冲作用。
       笔者曾治疗一例女性卵巢癌患者，57岁，化疗期间出现了口腔溃疡，伴有口干、口苦，肠鸣，腹泻，6~8次/日，脉弦滑，舌红苔白，腹泻。曾经用黄连素、易蒙停均效果欠佳。当时给患者开了甘草泻心汤，一剂腹泻就停止了，3剂患者口腔溃疡就消失了。后来笔者又遇到另外一个乳腺癌患者，38岁，化疗后出现口腔溃疡，舌头灼热感，胸闷，心慌，口干，大便不成形，2~3次/日，无肠鸣，舌淡苔白腻，脉沉滑。当时考虑该患者也是一个上热下寒证，又有口腔溃疡，一下子就想到了甘草泻心汤，但患者服用5付后口腔溃疡仍未愈。后来反思，这个患者虽然是上热下寒证，但她不是甘草泻心汤证，因为她没有“下利日数十行”，该患者有口腔溃疡、口干、舌头灼热等上热症状，以及大便不成形等下寒症状，最主要的是该患者有明显的胸闷、气短等“气上冲”的症状，这个是典型的桂枝证，所以该患者的方证应该为“黄连汤证”。果然，经服黄连汤3剂，患者的口腔溃疡就完全消失了。
       方证是古代医家收集临床症状后判断归纳为证，并用相应的有效方药治疗，归结、积累的有是证用是方的经验，具有深刻的科学内涵。方证是《伤寒论》的主要组成内容，是辨证论治核心内容。著名经方家胡希恕指出，经方用药主要是根据患者的临床“症状反应”。
       中医辨证论治实际是非常细腻的，一个症状的改变，处方思路就完全不一样了。疾病虽然有同样的病机，但症状表现不一样，所选的方证也是不一样的。比如，同样都是水饮上泛的头晕、头沉，如果患者没有恶心、呕吐等症状，就可以用苓桂术甘汤合泽泻汤；如果患者兼有恶心或呕吐等寒饮上冲厉害的症状，则需要合用吴茱萸汤。水饮上泛相当于疾病所在的区域，而苓桂术甘汤证合泽泻汤证、以及吴茱萸汤证则是疾病的“靶心”，临床上只有找到准确的“靶心”才能给予准确的治疗。
       因此，桂枝在黄连汤中的作用，主要是降冲逆，虽然条文中没有明确的指出气上冲的症状，但我们可以“以药测证”，患者应该有胸闷、气短、头晕等气上冲的表现，只有深刻理解桂枝在本方的作用，临床用之才能疗效卓著。