《内经》论咳证

       肺咳 肺咳的病因主要在于外受寒邪，内伤寒饮。《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”此乃邪气壅肺，肺气上逆，对肺络损伤所致。唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血不同。
       咳证为肺的主要病证之一。咳，即咳嗽。《内经》中有《素问·咳论》专篇论述，指出病位在肺，肺气失于宣降，气逆而咳。张介宾在《介宾全书》中亦云： “咳证虽多，无非肺病”。但其他脏腑疾患涉及于肺时，亦可出现咳嗽症状，《素问·咳论》明确指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
       咳证的病因
       《内经》首先强调外内合邪客于肺，即外受寒邪，内伤寒饮食。如《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦谓：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”其次，《内经》认为风、暑、湿、燥等亦可致咳。如《素问·风论》云“肺风……多汗恶风……时咳短气”，说明风邪客肺可导致咳嗽；《素问·气交变大论》云“炎暑流行，肺金受邪，民病……少气咳喘”，说明暑热之邪可致咳证；《素问·生气通天论》云“秋伤于湿，冬生咳嗽”之湿邪犯肺咳嗽；《素问·至真要大论》云 “燥淫所胜……咳”之燥邪伤肺咳嗽。此外，《内经》认为其他原因伤肺也可致咳。如《素问·刺禁论》云“刺中肺，三日死，其动为咳”，说明针刺误伤肺可致咳证；《素问·调经论》云“气有余则喘咳上气”之气盛而咳；《素问·脉解篇》云“阳气未盛于上而脉满，满则咳”，说明血瘀致咳之证等。故张介宾将咳证的病因概括为“咳嗽之要，止为二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”。程士德在《素问注释汇粹·咳论篇》对此亦作出了总结：“无论内伤，外感风寒暑湿燥火诸邪，皆可伤肺而致咳。”因此，临床治疗咳证，应当分辨病因，据因论治。
       　咳证的分类
       由于脏腑相关，表里相合，故肺咳可涉及五脏、六腑，反之，五脏六腑有病亦可涉及于肺而为咳，所以有五脏咳、六腑咳之分。
       五脏咳
       《素问·咳论》指出：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”即五脏主五时，肝旺于春，心旺于夏，脾旺于长夏，肺旺于秋，肾旺于冬，当五脏所主之时受邪，则五脏自病，由五脏传之于肺，则为咳。另，《类经·疾病类》云：“然有非木令之时，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能传以与之也。凡诸脏腑之非时受者，其义皆然。”即若非五脏主时而受病，则由肺脏传来。这里阐明了临床上咳嗽而又见到五脏六腑经脉症状时，何者为病本为先病，何者为兼证为后发病问题。其制定标准在于：在咳证发生时，若五脏六腑病变出现在五脏所主之时，则五脏六腑病为本，为先病；若出现于非五脏所主之时，则为兼证，为后发病；若咳证每于某一五脏所主之时发作，虽未见该脏腑病变，亦应考虑该脏腑功能紊乱而致咳。
       肺咳 肺咳的病因主要在于外受寒邪，内伤寒饮。《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”此乃邪气壅肺，肺气上逆，对肺络损伤所致。唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血不同。
       心咳 心咳的病因为肺咳及心经或由心经病变及肺。《素问·咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痛。”心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故病喉中梗介，咽肿喉痛。
       肝咳 肝咳的病因为肺咳及肝的经脉或由肝经病变及肺。《素问·咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下痛。”张志聪注云：“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛。不可转者，不可以俯仰也。胁下谓之胠，盖肝邪上乘于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则胠下满也。”
       脾咳 脾咳为肺咳及脾经或脾经病变及肺所致。《素问·咳论》云：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”姚止庵注曰：“右者肺治之部，肺主气也。脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也。动则气愈逆，故咳剧。”
       肾咳 肾咳是由肺咳及肾经或由肾经病变水气上泛影响于肺所致。《素问·咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”张琦注曰：“肾脉贯脊，腰为肾府，故引而痛。肾主五液，入脾为涎，浊阴上填，故咳而多涎。”
       　六腑咳
       《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”即五脏久咳不已，传于六腑为六腑咳，指出了咳证久而不愈的传变趋势。六腑咳的特点与本腑的功能有关，如胃气以通降为顺，胃气上逆则呕；胆为清静之腑，内藏胆汁，故胆气逆则呕胆汁；大肠为传导之腑，咳则传导失职，气不收摄，则二便不固；小肠为受盛之腑，受胃中之饮食精微，分别清浊而传送于大肠，故咳久则小肠气奔而失气；膀胱为州都之腑，内存小便，故咳久则膀胱之气不固而遗尿；三焦为水谷之通路，原气之别使，久咳三焦气虚，原气不足不能温脾助胃气，故水谷精微运化失职，则不欲饮食而腹满。
       从《内经》所载五脏咳、六腑咳的证候来看，五脏咳似为咳嗽剧烈的初期阶段，故其五脏症状多为由咳剧而引起的牵痛一类病状。而六腑咳则是咳嗽日久不愈出现了其他脏腑病变的一些证候，如“咳而呕”、“咳而遗矢”、“咳而遗溺”等，且大多有虚象。可见，六腑咳在病程上比五脏咳长，程度也深，故传变次序上是先五脏后六腑。这是《内经》常用的一种思维方式，即五脏咳的病名是根据五脏经脉所过部位出现的一些症状而提出来的，而六腑咳则实包括脏腑本身的病变。这一点应给予特别注意。
       咳证的治疗
       《素问·咳论》提出了治疗咳证的针刺取穴总原则，云“治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经”。井荥输经合，合称五输穴，是十二经脉分布在四肢肘、膝关节以下的一些特定穴位。《灵枢·九针十二原》云：“所注为俞（古俞同输），所行为经，所入为合。”输穴即脉气灌注输运之地，脉气自此逐渐增加，由弱变强；经穴即脉气通行之处，脉气最为强盛；合穴即脉气汇合之处。“治脏者治其俞”即针刺治疗五脏咳宜选取五脏输穴，心俞为神门，肺俞为太渊，脾俞为太白，肝俞为太冲，肾俞为太溪。“治腑者治其合”即针刺治疗六腑咳宜选取六腑合穴。胃经之合穴为足三里，大肠经之合穴为曲池，小肠经之合穴为小海，胆经之合穴为阳陵泉，膀胱经之合穴为委中，三焦经之合穴为天井。“浮肿者治其经”即针刺治疗咳嗽并见浮肿之症宜选取十二经经穴。十二经经穴为肺经经渠，大肠经阳溪，胃经解溪，脾经商丘，心经灵道，小肠经阳谷，膀胱经昆仑，肾经复溜，心包经间使，三焦经支沟，胆经阳辅，肝经中封。至于脏治输、腑治合、浮肿治其经的道理，《难经·六十八难》将五输穴与五行相合，并认为各自在主治上均有其特殊作用，如“俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。与本篇五脏咳、六腑咳及咳而浮肿、气逆均吻合，故这种治疗方法既反映了脏腑经脉辨证论治思想，又含有对症治疗、急则治标之意，不妨可以用于临床。
       值得注意的是，《素问·咳论》提出：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”历代注家对此多有不同认识，如杨上善认为此指六腑咳而言；王冰认为此指久咳不已，上中二焦受病的病机；吴崑认为此两句是承“三焦咳状”而言；而张介宾则认为此两句是总结以上诸咳的，其注云：“此下总结诸咳之证，而并及其治也。诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪气，及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆。”按以上诸说，张介宾所注更符合临床实际，指出了咳证的主要病因在于外寒及寒饮，病机关键在于肺胃失调，突出了咳证与肺胃两脏的密切关系，也提示我们临床治疗咳嗽当以调治脾胃为根本，如仲景在治饮的方剂中，必用姜辛味，体现了治咳重视肺胃之经旨。