CHF治疗药物进展

       2004-12-03
       近年来，充血性心力衰竭(CHF)的概念不断更新，其病理生理从单纯血液动力学的心脏收缩不良扩展为血液动力学异常与神经内分泌系统激活相互作用形成的心力衰竭症候群。一些新型抗心衰药物相继涌现，并应用于临床，取得了较好的疗效。
       ■血管紧张素(AT)受体阻滞剂
       AT受体阻滞剂在20世纪90年代中期开始有多种制剂应用于临床，以洛沙坦应用较广。AT受体阻滞剂可以阻滞AT受体的所有部位，如心脏、血管、脑和肾上腺等，其药理作用与ACEI相似。现有的资料表明，AT受体阻滞剂对CHF、高血压的疗效与ACEI相似，不同点为其不增加缓激肽水平，故不具有与缓激肽增加有关的副作用，如顽固性咳嗽等。CHF患者服用ACEI出现顽固性咳嗽时可换用AT受体阻滞剂。
       ■内皮素(ET)受体阻滞剂
       ET是由内皮细胞分泌的具有强烈血管收缩作用的多肽。CHF时血浆ET浓度明显升高，短期引起血管平滑肌和心肌明显收缩，长期影响导致心肌重构和直接细胞毒性。大量实验证明，给予ET受体阻滞剂后可以缓解病情，减少死亡率。特佐沙坦是一种新型非肽类ETA/ETB受体阻滞剂，作用强，特异性好，又极易溶于水，可肠道外给药用于治疗急慢性CHF，半衰期小于1小时，现已进入Ⅲ期临床试验。双盲试验结果显示，特佐沙坦能使心输出量随剂量依赖性增加，在30分钟时就有所改善，90～120分钟时达到高峰。同时，肺毛细血管楔嵌压、肺动脉压和全身血管阻力均降低，但心率改变不明显。慢性CHF时，应用特佐沙坦，能改善CHF时心脏及肾脏功能。另一个双重内皮素受体阻滞剂波生坦对包括高血压、冠状动脉疾病和心衰在内的多种心血管疾病均有治疗作用。
       ■第三代β受体阻滞剂
       令人信服的实验证据表明，在充分使用ACEl、利尿剂和洋地黄基础上应用β受体阻滞剂比索洛尔和美托洛尔，与安慰剂相比，总死亡率、心血管死亡率、猝死率及CHF恶化所致死亡率均降低明显，所致住院病例数显著减少，从而结束了使用β受体阻滞剂治疗慢性CHF中存在的争议和困惑，使既往被视为此类药物禁忌证的慢性CHF成为其适应证，使严重慢性CHF增加了一类有效的治疗药物。β受体阻滞剂不仅改善患者预后，而且明显改善左室舒张功能和收缩功能，全面改善患者血流动力学，提高患者运动耐受量和生活质量。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，可阻断β1，β2和α1受体，能明显改善CHF患者的左室功能，还能在改善血流动力学之前明显降低心肌自律性。β受体阻滞剂不适用于血流动力学障碍的患者。一般主张在洋地黄、利尿剂等基础治疗上应用，在心功能得到改善，临床症状明显好转后再加用β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂的目的不是短期效应，而是立足于长远利益，可从小剂量开始，逐渐加量，心率不低于50次/分。
       ■新型钙增敏剂
       钙增敏剂的主要作用机制为增强心肌收缩蛋白系统对Ca2+的敏感性。与以往强心药不同，钙增敏剂并不是通过cAMP来增加细胞内Ca2+浓度，而是通过增加心肌纤维对Ca2+的敏感性而发挥增加心肌收缩力的作用。钙增敏剂一般有磷酸二酯酶抑制作用，舒张血管，降低负荷，减少心肌耗氧量，通常不会改变心率。钙增敏作用使在较低细胞Ca2+水平下能产生足够张力，省去主动运输所需的能量。目前，正在研究中的钙增敏剂有CI-154、EMD53998、左西孟旦。通常情况下，衰竭心脏处于能量不足，而舒张功能较收缩功能对能量不足更敏感，所以理想的钙增敏剂应具有单纯钙增敏作用，最大限度增加心肌收缩力而不影响正常舒张。
       ■加压素V2受体拮抗剂
       精氨酸加压素(AVP)是一种神经激素，具有强大的抗利尿和血管收缩作用，调节体内水重吸收、血容量、血压及肾皮质激素的分泌。研究发现，CHF病人体内高水平的AVP是导致CHF病人低钠血症和死亡率居高的原因之一，因而降低AVP的浓度或拮抗它对肾脏的作用成为治疗低钠血症的研究方向。加压素V2受体拮抗剂能拮抗AVP对肾脏V2受体的作用，缓解体液潴留，减轻水肿，从而治疗CHF病人的低钠血症，提高生活质量，降低死亡率，被认为是缓解低钠血症的一个很有希望的治疗药物。正在进行临床试验的有OPC-31260、Tolvaptan、VPA-985、conivaptan-hydrochloride和SR-121463A。
       ■新型α受体阻滞剂
       α受体阻滞剂对阻力血管和容量血管的扩张十分有效，可使左室排血阻力降低，前负荷降低，心排血量增加，组织血流灌注得到改善，也可逆转左心室肥厚，对CHF有治疗作用。乌拉地尔是一种新型的选择性α1受体阻滞剂，可阻断交感神经突触后膜的α1受体，解除交感神经对血管的张力，扩张动脉血管，降低外周血管阻力；同时可兴奋中枢5羟色胺1A受体，抑制延髓心血管运动中枢交感神经的反馈调节，在降低外周血管阻力时不引起反射性心率增加，并能同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。临床研究证实乌拉地尔对心力衰竭患者具有良好的血液动力学效应，可有效降低外周血管阻力、肺血管阻力、肺毛细血管楔压，明显增加心输出量、心脏指数、左室作功指数，而不增加心率，治疗各种原因所致的充血性心力衰竭疗效显著，无反射性心率增快，不增加心肌耗氧量。