《内经》脉痿句读探析

       □ 侯仙明　河北医科大学中医学院
       “枢折挈胫纵而不任地也”首见于《素问·痿论》，为心病致痿的症状表现。历代医家对此句含义虽认识基本一致，但在相关医籍中对此句的文字表述略有差异。究竟此句该如何明句读？笔者有一些个人认识，现简述如下，望同道斧正。
       “枢折挈胫纵而不任地也”
       明代顾从德翻刻宋本句读缩影版《重广补注黄帝内经素问》对此句未作句读。王冰认为：“膝腕枢纽如折去而不相提挈，胫筋纵缓而不能任用于地也。”张景岳在《类经》中亦认为：“脉痿者，凡四肢关节之处，如枢纽之折而不能提挈，足胫纵缓而不能任地也。”两书对本句之意的认识基本一致。《张景岳医学全书·类经》采用了以下断法“枢折挈，胫纵而不任地”。这与日本松井家藏本的断法一致。此种断法也被当今诸多著述所采纳，如《黄帝内经素问校注语译》、《黄帝内经素问校释》、《黄帝内经素问译注》、《内经讲义》等等。
       然则，细究此种断法亦有不通之处。因为“挈”有提举之义。据王冰、张景岳二位医家对此句的认识，四肢关节如折而不能提举，但“挈”前并无否定性词语，所以释文与原文意反，令人难以理解。故郭霭春教授认为：“王注：‘膝腕枢纽如折去而不相提挈。’是王注本明作‘不挈’。若原文止言‘挈’，何注云‘不相提挈’？则其脱‘不’字之误显然。”此种认识被诸多注家采用，成为当今的主流观点。
       那么，这种认识是否正确呢？且把此句放回原文中理解其含义。“枢折挈胫纵而不任地也”在《素问·痿论》中全句原文为：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也。”张志聪对这段文字进行了精辟的阐释：“心为火脏，心气热则气惟上炎，心主脉，故脉气亦厥而上矣。上则身半以下之脉虚，而成脉痿也。夫经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨以利关节，故经脉虚则枢折于下矣。枢折即骨繇而不安于地，骨繇者，节缓而不收，故筋骨繇挈不收，足胫缓纵而不能任地也。”该段文字指出了脉痿与心相关，其病理机制为心气热，则下脉之血随热上逆，而致下脉不足以养下肢，所以才有下肢关节如折，从而出现不能支撑履地的情况。
       据原文之意，“枢”当指下肢并不是如王、张二氏所说的四肢关节。由此可知，二氏对此句的释文并未进行直译，而是对原文文意进行了扩展与发挥，故不能以此作为判断原文脱“不”的依据。
       另外，上述分析是以“挈”音qiè为前提的。而“挈”亦音qì。清·段玉裁《说文解字注·手部》：“挈，古假借为契”。故挈、契古通用。《尔雅·释诂》：“契，绝也。”有“绝，断绝”之意。如《晏子春秋·谏下二四》：“皆反其桃，挈领而死。”《诗》传：“领，颈也。”洪颐煊《读书丛録》：“挈通作契。……‘挈领而死’，谓断颈而死也。”因此将“挈”读为qì，意“断绝”，则可句读为“枢折挈，胫纵而不任地也”。“折挈”能很好地反映枢失其用的状态，且语通理顺。此则无提举之意，更无“不挈”之说。因此郭氏以释文为依据而认为原文脱“不”之说不能成立。
       若要以“挈”音qiè去断句，则应改变“枢折挈，胫纵而不任地也”的断法，改为“枢折，挈胫，纵而不任地也”。其含义是因下肢失养致下肢关节如同折了一般，抬腿行走，其却缓纵无力不能支撑身体发挥履地之功。故本句实为“枢折，挈胫，（胫）纵而不任地也”。
       “枢折挈胫疭而不任地”
       1965年人民卫生出版社《黄帝内经太素·五脏痿》作：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫疭而不任地。”《说文解字》段注“疭之言纵也。”说明“疭”同“纵”，故此处的句读和理解同上。
       “枢折瘈胫肿而不任地”
       1956年人民卫生出版社《针灸甲乙经卷十·热在五藏发痿第四》句读缩影版原文为“故心气热则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折瘈胫，肿而不任地（《素问》瘈作挈，肿作疭）”。其将“枢折挈胫纵而不任地也”变为“枢折瘈胫肿而不任地”。瘈，音chì，为瘛之异体字。王冰在《素问·玉机真脏论》注有：“筋脉受热而自跳掣，故名曰瘛。”故本句可理解为：因心气热下肢失养致下肢关节如同折了一般，无力支撑身体发挥履地之功，同时伴有跳掣、肿胀的表现。因此，本书所断“枢折瘈胫，肿而不任地”是合理的。至于导致肿胀之原因，《素问·阴阳应象大论》明确指出“热盛则肿”。
       “枢析挈胫纵不任地”
       明·萧京《轩岐救正论·论诸痿》提及：“心痿脉上逆而下虚，枢析挈胫，纵不任地，为脉痿”。其将“折”改为“析”，本文不校其是非，只就字面文意进行探讨。析，《广韵·锡韵》“析，分也”，有分开之意。如《荀子·王霸》：“上诈其下，下诈其上，则是上下析也。”故析与折意近，虽文异而义同。断句亦可同上。
       总之，此句历代记述虽有出入，但均不离《内经》本旨，故可以“枢折挈胫纵而不任地也”概之。至于如何句读，应视“挈”之读音而定。另外，值得注意的是，《针灸甲乙经》的表述扩展了脉痿的症状表现，有利于临床的诊断与治疗，临床工作者和文献研究者均应重视。