中医治糖尿病肾病须辨准证型

       　　糖尿病肾脏病变是糖尿病最常见的微血管并发症，特别是2型糖尿病的肾脏病变累积率高，肾脏微血管累积早，一旦进入临床蛋白尿期进展快，防治困难。随着肾小球滤过率的下降，肾脏功能逐步下降，最终进入肾衰竭、尿毒症期而需要透析替代治疗。因此，针对糖尿病肾脏病变不同阶段，来构建中西医结合糖尿病肾脏病变临床体系，可发挥中医中药的治疗优势，获取最佳临床疗效。
       中医经典已有论述
       中医学无糖尿病肾脏病变病名记录，根据糖尿病肾脏病变临床表现分析，相当于中医学的“消瘅”、“消渴”、“消肾”、“水气病”、“尿浊”、“虚劳”、“关格”等范畴。如《灵枢·五变篇》首先提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏篇》亦指出：“五脏脆弱则病消瘅。”《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。”“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸瘦。”“消肾者……房室过度，精血虚竭，石热孤立，肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱，小便利多，腿胫消瘦，骨节瘦疼，故名。”《诸病源候论》云：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。”
       以上中医经典不仅论述了糖尿病肾脏病变的病名，也明确指出糖尿病肾脏病变出现蛋白尿的主要病因病机和糖尿病肾脏病变演变过程。在糖尿病肾脏病变诊治过程中还要注意“瘀血”贯穿了糖尿病肾脏病变的整个过程。
       清代名医叶天士秉承《内经》络病理论，提出“ 久病入络”、“经年宿病，病必在络”之千古名论。诊疗过程中要体味《灵枢·邪气脏腑病形》：“见其变，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”《素问·移精变气论》指出：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则”的要义。针对糖尿病肾脏病变其微量蛋白尿排泄增加、临床蛋白尿期等不同病情演变的微差之处，细心体察。在治疗过程中符合“上工”之精神，既明确“治未病”理念，也要明白“既病防变”思想。因此，构建中西医结合糖尿病肾脏病变临床体系需要体现中医学经典学术思想。
       分期辨证同时区分标实之证
       “十一五”国家科技支撑计划“中医全程干预糖尿病肾脏病变进程综合研究”提示，随着糖尿病出现肾脏病变的进展，阴虚病机为主分析的构成比呈下降趋势，而阳虚病机分析呈现上升趋势，说明糖尿病肾脏病变病机演变规律为：阴损及阳，逐渐出现气虚、阳虚。
       糖尿病肾脏病变不同阶段，中医证候学分布特点不同，瘀、血、水病理产物表现轻重不同。因此，我们在采用分期进行辨证论治的同时，需要特别注意标实之证的表现。糖尿病肾脏病变早期气阴两虚最为多见。标实证有血瘀、湿热、水湿之分；糖尿病肾脏病变中晚期肾元虚衰、肾络瘀闭、湿浊邪毒内生，以气血阴阳虚候为主。标实证在中西医结合临床治疗中除了要注意本虚，还要注意“湿热不去、蛋白不消”、“瘀血不去，肾气不复”、“水湿不去，脾气不建”等名家经验之应用，所以构建中西医结合糖尿病肾脏病变临床体系需要强化中医辨证论治理念。
       （李天舒整理）