蒿芩清胆汤方证释义与临证心悟

       蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治少阳湿热痰浊证。
       蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治少阳湿热痰浊证。寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，脉数而右滑左弦。
       此方包涵了试验中与“清”“透”“利”“调”“和”相关的诸多药效作用，使“和解法”的科学内涵和挖掘中医药综合生物效应的治疗优势相结合，广泛运用于多种疾病。
       蒿芩清胆汤源于《通俗伤寒论》，为清代俞根初之名著。俞根初，名肇源，浙江山阴(今绍兴市)人。俞氏为临床实践家，著述不多，《通俗伤寒论》是其唯一的传世之作。此书自清代至新中国成立之初，先后经何秀山、何廉臣、曹炳章、徐荣斋等数代校勘编修初订增补，今又连建伟三订，使其内容得到进一步阐发和充实，系统地反映了俞氏一生的临床经验和学术成就。
       《通俗伤寒论》全书以伤寒为中心，统论一切外感热病的因证脉治，师古而不泥，疏而不漏，翔实可信，切合实用，后人称誉为“酌古研今，通变宜俗”的佳作。俞氏学术思想又受温病学派的影响，融古汇今，知常达变，博采众长，参以己意，在清代伤寒学派中，消除寒、温之疆界，熔伤寒、温病为一炉，为统一中医外感病学的先行者。蒿芩清胆汤是其“六经方药”和解剂之名方。笔者传承绍派伤寒，诠释经典名方，临证心悟良多，阐述如下。
       方证释义
       蒿芩清胆汤与《伤寒论》中小柴胡汤同治邪在少阳证。蒿芩清胆汤方证病机为湿遏热郁少阳，三焦气机不畅，胆热偏重犯胃，液郁为痰，胃失和降，出现“三焦湿热，胆热痰阻”的寒热如疟，寒轻热重，口苦，胸闷胁痛，吐酸苦水，或呕黄涎而黏；脘痞、烦渴、小便黄少、舌红苔腻、脉弦滑而数之湿热痰浊之象，故立清胆利湿、和胃化痰之法，俞氏列和解剂，设蒿芩清胆汤之方。
       本方针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证，故在组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草，以青蒿伍黄芩共清解少阳胆热为主，复用温胆汤(以枳壳易枳实，赤苓易茯苓)清热化痰，和胃降逆，碧玉散清利湿热，导邪下行，说明蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。何秀山谓：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”何廉臣谓：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”
       病案举隅
       不寐案
       患者某，男，5秽。2013年3月4日初诊。失眠半年，长期服用中成药朱砂安神丸、乌灵胶囊等，经常每晚只能睡3~5小时，甚则需服2片安定方能入睡，醒后难以入眠。精神紧张，性急易躁。来诊时症见患者形体消瘦，烦躁不安，心烦、失眠、口苦，晨起尤甚，苔白腻，质红，脉弦滑数。辨证为胆热痰阻、痰火扰心。治宜清胆和胃，化痰安神。方用蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿12克，黄芩12克，淡竹叶10克，合欢皮12克，姜半夏9克，炙远志9克，碧玉散（包煎)15克，煅牡蛎（先煎)30克，石菖蒲24克，生薏苡仁、焦薏苡仁各15克，姜竹茹12克，茯苓15克，夜交藤15克，煅龙骨（先煎)15克，白豆蔻（后下)10克，7剂，水煎服。
       二诊（2013年3月12日）：药后睡眠好转，心烦、口苦明显减轻，偶觉乏力，舌脉如前。前方加郁金15克，炒山药15克，7剂，水煎服。
       三诊（2013年3月19日）：药后睡眠明显好转，心情转佳，自述比前不易发脾气，余无明显不适，舌淡苔白，脉弦细。守前方再服7剂而瘥。
       按：《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”此患者除失眠外，尚见烦躁不安，心烦，口苦，参合舌脉，辨为胆热痰阻、痰火扰心，故用蒿芩清胆汤加减治之。方中青蒿、黄芩清泄胆火；淡竹叶、姜竹茹清心利尿安神；碧玉散、生薏苡仁、焦薏苡仁、石菖蒲、白豆蔻健脾化湿，使邪有出路；姜半夏、茯苓化湿和胃安神，并配以合欢皮、炙远志、煅龙牡、夜交藤加强安神之力。
       盗汗案
       患者某，男，40岁。2011年6月10日初诊。近1周来，无明显诱因每于天亮之前寐中汗出涔涔，醒后湿透，身微热，口苦易怒，两胁胀满，呕逆纳呆，小便短少，大便欠畅。苔黄腻、舌质偏红、脉弦滑。辨证属湿热郁遏少阳。治拟清热利湿、疏泄少阳。方用蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿、山楂、滑石（包煎）、糯稻根各15克，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各24克，黄芩、陈皮、枳壳、木香各10克，竹茹、姜半夏各9克，赤茯苓15克，麦芽30克，青黛（包煎)、黄连各6克，甘草6克，7剂，水煎服。并忌恣食肥甘油腻之品。药后，盗汗已明显减轻，上方去煅龙骨、煅牡蛎，续进7剂，则盗汗止，余症悉平。
       按：盗汗不独阴虚，临床上湿热所致盗汗亦不在少数。本例患者系内伤饮食，积滞生湿化热，湿热交蒸，入于阴分，正邪纷争，营阴失守，迫津于外，盗汗发生。而寅卯之时乃少阳之气生发较旺之时，少阳气机为湿热所遏，枢转受阻，故汗出于天明之前。《伤寒明理论》云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”而胁肋胀满、口苦喜怒、呕逆纳呆、小溲短少为一派湿热郁阻少阳、三焦气机不畅之象。本例呕逆纳呆有积食夹杂，故以蒿芩清胆汤合消食导滞之品同用，方可切中病机而取效。
       痞满案
       患者某，女，41岁。2013年5月13日初诊。腹胀3个月，心下痞闷，嗳气，口苦，寐差，纳可，大便不实。胃镜显示：浅表性胃炎伴胆汁滞留；腹部B超显示：脂肪肝，副脾；苔薄腻，质红，脉细滑。辨证属肝胃不和，湿热不化。治宜蒿芩清胆汤出入。药用：青蒿15克，姜竹茹15克，石菖蒲15克，省头草15克，香橼皮12克，浙贝母12克，海螵蛸15克，碧玉散（包煎)15克，茯苓24克，焦薏苡仁30克，黄芩12克，合欢花10克，姜半夏12克，柴胡12克，炒白芍12克，枳壳12克，白豆蔻（后下）9克，7剂，水煎服。
       二诊（2013年5月20日）：药后腹胀明显减轻，夜寐稍好，口苦仍有，大便转实，苔腻稍退，脉细滑。前方加枳壳10克，炙远志10克，北秫米30克，7剂，水煎服。
       三诊（2013年5月27日）：药后矢气频作，腹胀大减，余症亦减，用前方加减服用20余剂而愈。
       按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉，引相火下泄”。患者因气机失畅，痰热与郁气互结于中焦而出现以上诸症。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；配以石菖蒲、香橼皮、白豆蔻行气化湿，用省头草、焦薏苡仁加强化湿之力；海螵蛸、浙贝母、炒白芍制酸和胃；合欢花养心安神；二诊时再加远志、北秫米安神和胃，心气得安有助于胃的顺降。诸药合用，相得益彰，使郁结开，痰热清，中焦利，痞满除。
       胃脘痛案
       患者某，男，48岁。2008年9月11日初诊。自诉胃脘痛病史2年，曾做胃内窥镜检查提示胆汁返流性胃炎。经中西药物治疗收效甚微，反复发作。近日因饮食不节，胃脘部疼痛，伴有嗳气，泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结。苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。西医诊断为胆汁返流性胃炎。中医诊断胃脘痛。辨证属胆胃郁热，治法清胆和胃。方拟蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿12克，黄芩12克，姜半夏10克，枳实10克，沙参10克，黄连3克，绵茵陈20克，姜竹茹10克，陈皮10克，生大黄（后下）6克，炙甘草6克，7剂，水煎服。
       二诊（2008年9月18日）：上药服后，胃脘痛减，胀消，嗳气除，泛酸减轻。上药增损，服药1个月后，症状基本消失。胃镜复查示：无胆汁返流，胃黏膜恢复正常，随访半年未见复发。
       按：胆汁返流性胃炎，呈由各种原因引起幽门功能不全，或胃切除术后胆汁返流入胃，胆酸破坏了胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变。本病属于中医学“胃脘痛”“胃反”“呕吐”等范畴。《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆热犯胃，胃气上逆，故胃脘部疼痛，伴有嗳气、泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结，苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治湿热内蕴三焦，枢机失和之证。以蒿芩清胆汤加减，治疗胃脘痛(胆汁返流性胃炎)，治疗关键抓住六腑以通为用，通下为顺，上返为逆，腑气胆(肠)道通畅，胆液顺常道排泄，使胃免受侵蚀。方中用青蒿、黄芩、黄连清胆热，陈皮、半夏、姜竹茹降逆止酸，枳实行气消积，为胃动力之药，减少胆汁逆流，生大黄助通腑泄浊，沙参养阴生津，甘草和中，并能增强胃的黏液合成、护膜，减轻胆汁的损害，诸药合用，共奏其效。
       临证心悟
       蒿芩清胆汤古今文献的研究与临床应用，其在适应症基础上治疗内、外、妇、儿、五官科等多种疾病，目前，该方的应用范围不断扩大。
       据报道，该方已有作用机制研究、拆方实验、确定起主要作用的中药，这些为进一步的开发和应用提供了理论依据和实验佐证。研究除了证实蒿芩清胆汤抗病毒、抗菌的双抗作用、免疫调节作用外，本方的诸多药效作用与“和解法”作用的相关性，综合生物效应与其“和解法”作用的相吻合，从诸多药效作用归纳蒿芩清胆汤的组方特点——多途径祛邪，青蒿、黄芩、青黛、滑石清泄里热，具有“清”的特点；其中，青蒿是苦寒药中唯一兼有芳香气味的药物，芳香宣化，透热外达而开上，具有“透”的特点，它包涵了试验中蒿芩清胆汤解热、抗炎作用，抗急性胆道感染作用，抗病毒、体内抗炎作用及对温病湿热证动物模型影响等的作用；陈皮、半夏、枳壳苦温燥湿、降气和胃而畅中，具有“调”的特点，它包涵了试验中蒿芩清胆汤对肝胆、胃肠等的作用；碧玉散、茯苓清热利湿而渗下，具有“利”的特点；青蒿、黄芩和解枢机，茯苓、甘草扶正祛邪，黄芩、半夏寒温并用，具有“和”的特点。它包涵了试验中与“清”“透”“利”“调”“和”相关的诸多药效作用，使“和解法”的科学内涵和挖掘中医药综合生物效应的治疗优势相结合，广泛运用于多种疾病。
       综观蒿芩清胆汤方义、药理、组方的研究、临床应用，佐证了经典名方之活力在辨证论治基础上，应用更为广泛，且疗效可信，值得推广应用。