治分缓急　对药助效--强直性脊柱炎辨治体会

       □ 孟彪　高立珍　湖北省十堰市中医院风湿科
       病因病机
       强直性脊柱炎病因病机虽然较为复杂，但概括起来不外虚实两端。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”本病的虚，主要指肾精亏损，元阴元阳的不足。现代医学已证明强直性脊柱炎有遗传倾向，发病有家族聚集性，并且大多数患者HLA-B27阳性。先天禀赋的缺陷是导致强直性脊柱炎的根本原因，这也就不难理解为什么有些人肾再虚也不患强直性脊柱炎，而有些人正值青春年少而患本病。邪主要是指外感之风寒湿热、内生之痰浊瘀血等病邪。本病属于本虚标实。
       治分标本缓急
       急则治标，清热解毒利湿 急性活动期多见于强直性脊柱炎的早、中期，此期阳热邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞，症见骶髂部疼痛剧烈，拒按，屈伸不利，活动受限，夜间腰背痛加重，活动后减轻，便秘，溲赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数，同时伴有发热、血沉增快，C-反应蛋白增高等全身性炎症反应。治宜清热解毒利湿先治其标，待关节肿痛等症状减轻后，再加入补肾填精之品以治其本。方用四妙散合五味消毒饮加减（苍术、黄柏、牛膝、生苡米、金银花、地丁、天葵、野菊花、白芍、甘草、马钱子、全蝎等）。
       缓则治本，益肾壮督通络 缓解期多见于强直性脊柱炎的中晚期，风寒湿由经络附于筋骨，正气日耗，肾精亏损，筋骨失养，症见腰酸腿软、腰背强直、屈伸不利、肌肉萎缩等，常用补肾通络汤（鹿角、狗脊、杜仲、生地、鳖甲、全蝎、穿山甲、威灵仙、鸡血藤、炙马钱子、白术等）为主随证加减。偏阳虚者可加仙茅、仙灵脾；偏阴虚者加山茱萸、石斛；痰瘀交阻者加僵蚕、地鳖虫。
       常用对药举隅
       我们在治疗强直性脊柱炎时，经常在符合中医辨证论治的前提下，加用一些经多年临床体会确有疗效的对药，明显提高了疗效。下面简要介绍一下我们常用的几组对药。
       雷公藤配鸡血藤
       雷公藤味辛、苦，性温，有大毒，入肝、肾经，具有通行十二经络之力。功能清热解毒，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛；鸡血藤味苦、甘，性温，入心脾经，功能养血活血，舒筋活络。《现代实用中药》载“（鸡血藤）为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹症，如肢体及腰背酸痛、麻木不仁等。又用于妇女月经不调，月经闭止等，有活血镇痛之效。”现代药理研究证实，雷公藤含有70多种成分，具有10多种药理作用，尤其是具有较显著的抗炎作用，且其大多数成分具有免疫抑制作用，少数呈免疫调节作用，恰好是对强直性脊柱炎发病机制中的主要环节发挥作用。雷公藤副作用较多，其中对生殖系统的影响在一定程度上限制了本药的应用。育龄女性服药2~3个月后可出现月经紊乱，主要为月经量减少，服药长者闭经发生率约30%~50%。男性则见少精，为了减少以上副作用，我们常用雷公藤6克~10克，配用鸡血藤30克（雷公藤能使部分病人出现白细胞减少，而鸡血藤能升高白细胞），有时也配伍熟地、当归、补骨脂等养血补肾之品。
       蜈蚣配全蝎
       蜈蚣味咸，性温，全蝎味辛，性平，二者均有小毒，具入肝经，有熄风止痉，解毒散结，通络止痛之功。蜈蚣脊柱特别发达，以通达督脉见长，张锡纯说：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”“蜈蚣入药不必去其头足，去掉头足反而影响药力”（恽铁樵语）。朱良春老中医认为全蝎“并擅窜筋透骨，对于风湿痹痛，久治不愈者，更有佳效。”两药相配，外达经络，内走筋骨，有祛风除湿，散寒祛瘀，化痰定痛之效。强直性脊柱炎各期均可配用。
       僵蚕配地鳖虫
       僵蚕味咸、辛，性平，入肝、肺经。功能熄风止痉，祛风定痛，化痰散结。地鳖虫味咸，性寒，入心、肝、脾经，擅长破血逐瘀，续筋接骨。僵蚕主要含脂肪及蛋白质，白僵菌还含甾体11α羟基化酶系，用于合成类皮质激素，能增强机体防御能力和调节功能。地鳖虫“善化瘀血，最补损伤”（《长沙药解》），朱良春老中医认为本品破而不峻，能行能和，虚人亦可用之。僵蚕擅于化痰散结，地鳖虫长于活血化瘀，二者相伍恰合强直性脊柱炎痰瘀互结之病机。
       鹿角配鳖甲
       鹿角甘、咸、温，入肝、肾经，具有补肾阳，益精血，强筋骨的作用。鳖甲咸平，入肝、肾经，善于滋阴清热，平肝熄风，软坚散结。鹿乃纯阳之物，鹿角为督脉所发，故善温壮肾督，我们体会它有较强的镇痛作用。鳖乃至阴之物，善于养元阴而清虚热，单用即有止痛作用。如《补缺肘后方》即单用本品治疗腰痛不可以俯仰。鹿角与鳖甲均为血肉有情之品，两者相配，阴阳并调，适用于强直性脊柱炎的恢复期，根据阴阳虚损程度调整两者比例。
       仙灵脾配生地
       仙灵脾味辛甘，性温，入肝、肾经，功擅补肾壮阳，祛风除湿。生地味甘性凉，入心肝肾经，功能清热凉血、养阴生津。现代药理研究证明，仙灵脾有抗炎作用,能显著减轻大鼠蛋清性关节炎的关节肿胀。生地水剂或酒浸剂对大鼠关节炎有抑制作用,可拮抗外源性激素对垂体——肾上腺皮质的抑制，又能延缓肝脏对皮质激素的代谢，使血中皮质激素水平升高。这样既可保持皮质激素的一些生理效应，又可对抗其某些副作用。如果病人出现腹泻，我们体会加入骨碎补10克即可缓解。仙灵脾配生地阴中求阳，阳中求阴，对调节免疫功能和防治激素停用后的反跳现象均有佳效。生地常用量为30克～90克，仙灵脾15克～30克。
       酸枣仁配元胡
       酸枣仁味甘、酸，性平，入肝、胆、心经，有养心益肝，安神，敛汗的作用。元胡味辛、苦，性温，入心、肝、脾经。擅长活血，行气，止痛。现代药理研究认为酸枣仁含有枣仁皂甙、脂肪油、有机酸等，具有镇静、催眠、镇痛的作用。元胡含有延胡索甲素、乙素、丙素、去氢紫堇碱等20多种生物碱，有明显的镇静、催眠与安定作用。两药相伍，镇痛、镇静作用明显加强，尤其适用于强直性脊柱炎疼痛而伴有烦躁、失眠的患者。