麻黄剂临证“一剂知二剂已”的启示

       □ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
       “一剂知二剂已”是古人对于中医疗效的一种描述，意思是见效和治愈都极快，与当今社会对于中医“慢郎中”的印象大相径庭。是古人夸张，还是中医水平今不如古呢？笔者近日临床遇一病史一年的慢性荨麻疹患者，用麻黄剂初服无效，改变服药方法后，却效如桴鼓。
       患者李永庆，男，33岁，介休市南街村人。起病原因为2008年冬天清理水箱，症状为遇风冷则手上起疹，奇痒无比，冬天重夏天轻，中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊，左脉细滑，右脉浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲热饮，不能喝冷饮，饮冷则腹中不适。其内外皆寒：不欲冷饮、苔白为内寒，口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表为寒郁可知。右脉浮为正气有抗邪外出之势，只是苦于自身力量不足，因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方，麻黄9g，制附子9g，细辛6g，4服，嘱大火熬开后，小火久煎120分钟以上，取药液分2次温服，药后温覆，身体发热、得微汗则可望速愈，汗后余药勿服。2009年12月28日二诊，患者诉未发热，更无汗，无效。诊得脉证同前，治以麻黄汤原方加附子细辛，加强发表之力。麻黄18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，细辛6g，5服。嘱久煎120分钟以上，第一服分3服，隔两小时服一次，药后温覆，得汗则停后服。若无效，第2服，分2服，隔1小时服一次，得汗则停后服，无效则继续缩短服药间隔，可一日服至2到3剂。一周后2010年1月4日三诊，患者诉病已愈十之八九，药还余两服。详细服药情况为，患者白天工作，晚上服药，第一天晚上服第一服，量少间隔长，无效。第二天晚，从晚9点服药至次日凌晨1点，4小时内喝完2服，服药4次，晚上电褥子低温开一夜，身热汗出一夜。第二日起床后，发现病症已失。停药观察5天，病情无反复，欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷，出汗不多，处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好，嘱咐平常多服生姜、红糖水，务求经常得微汗。
       从以上病例我们可以看出，如果临证中不仅做到方药对证，还要强调服药方法，“一剂知二剂已”并不是可望不可及的。分言之有以下3点启示：
       不可过药，安全第一。唐代大医孙思邈说过“人命至重，有贵千金”，所以医生要“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”仲景书中反复强调“停后服，不必尽剂”，就是为了避免出现他书中很多地方提到的过药伤正，不仅不能愈旧病，而且带来新病，甚至伤及生命的情形。如“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也”（38条大青龙方后注）。笔者开方后会告知患者，得效后，余药勿服，停药观察，或者及时与医生沟通，开药后嘱咐患者出现什么情况需要“停后服”是迅速取效的前提。因为希望药物迅速起效，就必须开有力量的药，药过则会伤正。古人有言“欲用其利，必先预知其弊”，所以强调“得效后，余药勿服”是重要而且非常必要的。另外，久煎也是为了安全，方中附子、细辛据研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故笔者采用的煎药法均为汉代的大锅、久煎、一次煎法，临床未见不良反应。
       治，以知为度，后服促其间。治疗是为了去病的，在辨证正确的情况下，没有出现预计的治疗效果，也没有出现不良反应，患者的感觉是不温不火、和没有吃药一样。在这种情况下，一日一服的常规服药方法是注定不会快速起效的，而不能快速起效有时会贻误治疗时机。《素问·阴阳应象大论》言“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治其皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”即是告诫后人要抓住治疗时机的。上诉患者二诊的第一天和第二天所服药物是一样的，第一天没有反应，而第二天大效就说明了“促其间”、“以知为度”服药方法的重要性。“以知为度”见于《伤寒论》247条麻子仁丸方后注，知的意思在《简明实用伤寒论词典》中128页解释为：痊愈之意，笔者认为解释为“得效”会更符合原文的意思，“以知为度”的意思就是得效后就不必再加，或者不必再服了。使用丸剂未效需要“渐加，以知为度”，服用汤剂未效则需要“后服小促其间……服一剂尽，病证犹在者，更作服……服至二、三剂。”吴鞠通在《温病条辨》中提到银翘散的服法为“病重者，约二时一服，日三服，夜一服……病不解者作再服。”可谓善学仲景者也。
       温覆的重要性。《医宗金鉴》中论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也”，是说如果不温覆，就起不到很有力的发散作用。上诉病例中，患者服药后睡在开着电褥子的被窝中，极好地做到了温覆，这也是其起效迅捷的原因之一。近代中医学家张山雷在《本草正义》中说：“麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗。”
       上诉病例中所用麻黄剂为《伤寒论》所载方剂，亦称经方，古人称经方使用正确，确有“覆杯而愈”之速，观以上病例，知古人并非夸张，取效不速，很多时候是因为我们所学未精。这就要求我们在学习《伤寒论》时，不仅要师其方，更要细心体会《伤寒论》方后注的科学内涵，师其用方之法。