临床辨治三悟

       　　一悟 治心不止于心
       58岁的女患者赵某患冠心病、阵发性心律失常已5～6年，曾多次住院治疗。最近一个月病情明显加重。心绞痛频发，由每周发作一次渐增至每天发作数次，甚至一小时发作2～3次，并出现喘促气急、乏力懒言、心前区憋闷、畏寒肢冷、面浮肢肿等症状。心电图示：心动过缓，多发室性早搏，部分形成二联律，ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF、v3～6下移≥0.3mv；24小时动态心电图示：室性早搏达8700余次。住院期间曾静点“异舒吉”、“舒血宁”等药，未见明显好转。
       诊见患者精神不振，面色灰白，唇舌暗紫，舌上大片瘀斑，舌边齿痕深陷，舌苔白滑，脉沉细而结代。遂施以温阳益气，化瘀通络法治之。方选麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤加减。3个月后，症状基本消失，24小时动态心电图恢复正常。
       该患者乃肾阳虚衰，脾阳受抑，心阳不振，脉络拘急，气血瘀滞。病虽在心，其本在肾。肾阳不足，命门火衰，不能温煦于心，则心阳不振，阴寒内生，无力推动血液畅行，进而血脉凝滞，痹阻不通，则出现心胸憋闷或疼痛、脉来迟缓或结代。肾阳不足，脾运失职，气血化源乏竭，宗气虚衰，无力“司呼吸，贯心脉，行气血”，致肺气上逆，心脉失养，则心悸气短，喘促气急。阳气不达四末，则畏寒肢冷，倦怠乏力；清阳不升，气血不能上荣，甚至凝滞于脉道，则面色灰白，眩晕欲扑，唇舌紫暗。故治疗重在温肾助阳，化瘀通脉。肾阳得充，诸阳才能昌盛，如日照当空，阴霾四散。
       二悟 重在补气辅以调血
       两年前，我曾诊治过一位患者，34岁，主因心悸、气短、心前区憋闷，间有心痛半年，加重两周来诊。此前，曾在当地医院被诊断为“病毒性心肌炎”，经治疗，症状有所好转。诊前两周，因工作劳累加上感冒症状加重，并出现倦怠乏力、畏风多汗、善太息等症状。心电图示：心动过缓，Ⅱ0Ⅱ型房室传导阻滞，T波普遍低平或倒置。曾于当地静点丹参注射液等药，未见好转。
       诊见患者精神疲惫，面白少华，舌质黯淡，可见多块瘀斑，舌边齿痕，舌苔薄白，脉沉涩而结。脉证所见，一派气虚、血瘀、络阻之象，遂施以益气化瘀通络法治之。方选柏子养心汤合炙甘草汤加减。一个月后，症状明显减轻，心率由开始时的42次/分，增加到70次/分，T波较前有所抬高，Ⅱ0Ⅱ型房室传导阻滞较前明显改善。按原方案继续调整用药治疗3个多月，症状基本消失，心电图恢复正常。
       从患者心胸憋闷或疼痛，善太息，气短懒言，倦怠懒动，稍动则喘，稍劳心痛，面白少华，舌质黯淡，脉象沉涩等征象看，乃心气虚衰，或心脾两虚，致脉络瘀阻，且是因虚致瘀，因虚络阻。可见气虚是本病产生和发展的关键。中医认为，气为血之帅，气行则血行，气虚则血滯。心气虚衰，无力温运血脉，推动血液畅行，则血脉瘀滞不通，不通则痛；心气虚衰，脉气断续不相顺接，则脉结代，心动悸。治疗当重在补气，气充则心阳振奋，鼓动有力，以推动血液畅行；心气充，则阴血丰，瘀血化，新血生，脉道通。心肌得阴血之濡养，血液得心气之鼓动，方能气血调畅，百脉和顺。 
       三悟 神魂安定才能心稳脉静
       公司职员康女士由于长期工作紧张，患上了焦虑症。常感心悸气短，心前区憋闷，夜不能寐，头昏脑涨，倦怠乏力。经多家医院检查并未发现器质性病变，24小时动态心电图出现多发性室性早搏，部分形成三联律。
       诊见患者精神疲惫，眶周黯黑，眼睑及双手震颤，唇红目赤，舌边尖干红少津，苔花剥，脉弦细而数。一派肝郁化火，灼血扰神，神不守舍，魂荡神摇，气阴两伤之象。遂施以疏肝清热，潜阳安神法治之。方选：镇肝熄风汤合清营汤加减。3个月后，症状基本消除，心电图恢复正常。
       患者病起于情志所伤。中医认为，忧愁思虑伤心脾。心气逆乱则难以帅血前行，导致气血瘀滞，郁而化火。心火灼阴又扰神，可致心神逆乱，神不守舍；恼怒伤肝，致肝失调达，郁而化火，扰动肝魂，使其难有所藏，而浮越于上，必致魂荡神摇，而出现焦虑不安、心悸、失眠等症状。因此，清心平肝，安定神魂，乃是稳心静脉的关键和前提条件。