温通胸阳解胸痹

       □ 罗艳 辽宁省本溪市中医研究所
       缓慢性心律失常是由多种原因引起的窦房结功能衰退、起搏功能障碍；或因窦房结、心房、房室结及房室束病变致传导功能障碍，使窦房结的兴奋激动不能如期下传所致的病症。常见于冠心病、病毒性心肌炎等。以往对其病机的认识，多数认为是心肾阳虚，常用心宝丸（由洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥组成），但临床发现部分患者服用后会出现口干舌燥、牙龈肿痛、大便干燥等虚不受补的现象，部分患者还会出现血压升高。笔者临床对此类病人常采用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤温通胸阳，通阳开痹。通过温通阳气使由于寒湿阻遏及痰凝瘀血等痹阻之阳气宣通畅达，收到了良好效果。
       关于温通阳气法
       最早用温通阳气法治疗胸痹者当属汉代张仲景，他在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》篇中论述了“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。因胸痹发病机理是阳微阴弦，上焦阳气虚衰，胸阳痹阻，气机郁滞，当急以枳实薤白桂枝汤温通胸阳，通阳开痹。病势较缓时用人参汤温中益气，扶助中阳。则阳气振奋，阴寒自散。叶天士发展了仲景通阳思想，提出“通阳不在温，而在利小便”，后世医家多从温病过程中湿热之邪困阻阳气，治疗须宣畅气机、通利小便，以使阳气通畅方面进行释义。其实通阳利小便是叶氏启发后学之一端，通阳之法还有宣肺、运脾、渗湿之法，而“通阳不在温，而在利小便”也并不仅限于湿热郁遏所致者。
       缓慢性心律失常发作时以胸部窒闷而痛为特点，或胸痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胸满咳喘，痰黏不爽，肢体酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白腻，脉沉伏或弦滑。相当于中医学的“胸痹”病。多因胸中阳气虚衰日久，痰浊内停，乘虚入侵阳位，胸中阳气被郁，痰浊蒙蔽心窍，心气运行受阻而出现脉率缓慢，可应用通阳法治疗。这也是通阳法在内科杂病中的具体应用。
       关于温胆汤
       胸阳虚衰所造成的心脏传导受阻是导致严重心动过缓甚至心衰的主要因素，而在心阳虚衰基础上导致的血瘀、痰浊、水饮等邪气郁伏，更会导致胸阳痹阻，形成恶性循环。当此之时方用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤，乃因临床多数本病患者伴有心悸胆怯，顽固性失眠。《内经》中“心中澹澹大动”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”等形象地描述了本病心胆气虚的特征。
       《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏皆取决于胆。”《医学入门》载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”张景岳云：“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者标也。”胆为清净之府，心中有神明所藏，也喜清净，不能为痰瘀之浊相扰。
       温胆汤出自《千金要方》，有半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”，寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。宋代陈无择之《三因极一病证方论》即用《千金要方》原方加茯苓、大枣，生姜由原来的四两减为五片。指征不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗。四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了。
       后世所沿用的温胆汤大都为《三因极一病证方论》的温胆汤。方中半夏、陈皮、茯苓、枳实、甘草燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降。竹茹清热化痰，除烦止呕，使痰热清则无扰心之患。瓜蒌薤白半夏汤能使胃气下降，脂浊下泄；通达腑气，扩展宗气；温运心气，畅通心脉，全方共奏温通心阳，化痰开窍，宣通胸中阳气之功。此方可以长期改善症状，延长生命。