胆道感染如何选用抗菌药

       2004-08-24
       可用于胆道感染的抗菌药有多种，但是如何选择和使用却大有学问。总的来说，需要考虑以下几个因素。
       ■抗菌药在胆汁中的浓度
       抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用，前提即是该抗菌药能否在胆汁中保持较高浓度。目前已知能在胆汁中形成较高浓度的抗菌药有4类10余种，即青霉素类：青霉素C、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等；头孢菌素类：头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美唑、头孢米诺等；大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等；其他：四环素族，林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明等。
       抗菌药必须保持在胆汁中的较高浓度方能有效杀灭细菌，控制感染。但能否形成较高浓度，除抗菌药自身特点外，尚取决于肝功能和胆管有无梗阻。凡肝功能异常及胆管梗阻时，均可致胆汁可抗菌药浓度下降。在胆道感染疾病中常有胆管不同程度的梗阻现象，如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。当胆管因梗阻形成高压（30厘米H20）时，则抗菌药不能经胆汁排泄致胆管，阻碍抗菌药的作用发挥。因此，在针对胆道感染应用抗菌药的同时，应注意适当应用解痉药物如阿托品，654－2等，以缓解胆管痉挛，降低胆管内压，提高抗菌药在胆汁中的有效浓度。如果为急性化脓性梗阻性胆管炎，应不失时机地及早手术解除梗阻及充分引流，方能更好控制感染及降低病死率。
       ■致病菌是否敏感
       正常人的肝胆汁是无菌的，在某些致病因素作用下，菌群可异位转移到胆道产生致病作用，引起急性胆管炎或急性梗阻性化脓性胆管炎。众多临床资料研究结果表明，胆道感染最常见的致病菌是大肠杆菌，其次是产气杆菌、变形杆菌和厌氧菌属、克雷伯菌属等。这些提示，临床治疗应该以氟哌酸、环丙沙星及哌拉西林、头孢菌素第二三代为主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物联用，以更好控制胆道感染。一般情况下可根据上述研究结果选择2～3种有针对性的抗菌药，在条件允许的情况下，应根据细菌培养和药敏试验的结果选择更为恰当的敏感抗菌药用药。
       ■联用方案要合理
       在急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎等重症胆道感染的治疗中，抗菌药的应用原则是早期，联合，足量，全程和有效。其中，合理地联合应用抗菌药是控制感染的有力措施，但应注意一般以2～3种联合为宜，不要以为品种越多越好。在联用抗菌药时，一是要注意配合恰当，可将繁殖期杀菌剂（如青霉素，头孢菌素内）与静止期杀菌剂（如氨基苷类、喹诺酮类）联合应用，具有协同效应；也可将静止期杀菌剂与快速抑菌剂（如林可霉素，红霉素）联合应用，具有累加效效应；但不可联用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂。二是要注意方案合理，氨基苷类和喹诺酮类应足量应用，采用静滴途径，将全天用量通过静滴1次给予。而青霉素和头孢菌素类则最好每天两次给药或6～8小时给药1次为宜。最好是通过静脉滴注给药。