麻黄细辛附子汤 验案二则

       □ 李红亮　河南省洛阳市第一中医院
       案1 面神经炎
       蒋某，男，18岁。学生。2008年11月就诊。
       自诉口角流水,右眼不能闭合2天。刻下症见：瘦弱，畏寒怕冷，纳差便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。神经系统检查：神清，双侧额纹不对称，右侧额纹基本消失，右眼睑不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，右口角低垂，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧锥体束征阴性。心肺正常，肝脾正常。中医诊为面瘫，西医诊为面神经炎。证属寒邪直中，络脉不通。治以温阳散寒，通经活络。处方：麻黄30克，细辛30克，附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，防风30克。7剂，每剂以水1600毫升，煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。前后守方加减服用30剂，完全恢复正常。
       案2 突发性耳聋
       刘某某，男，58岁。2009年12月就诊。
       自诉一周前受凉感冒，突然出现双耳听力下降，渐至耳聋。与家人面对面说话需大声。曾在某医院查电测听示：神经性耳聋。刻下症见：形体肥胖，畏寒怕冷，鼻流清涕，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属风寒直中少阴，窍闭失聪。治以温阳散寒，启闭开窍。处方：附子90克(与生姜45克一起先煎1小时)，细辛30克，麻黄30克，防风30克，菖蒲30克。7剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次服200毫升，日3次。7剂服完，与家人面对面交谈不需大声。上方继服7剂，基本恢复正常。
       按：麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”302条：“少阴病，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，麻黄附子甘草汤主之。”麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤具有相同的病机和症状表现，轻重程度有所不同。《伤寒来苏集》：“少阴主里，应无表证。病发于阴，应有表寒。今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也。太阳之表脉应不沉，今脉沉者，是有太阳之证而见少阴之脉也，故身虽热而脉则沉也。所以太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，此少阴病而表反热，便于表剂中加附子以预固其里。夫发热无汗，太阳之表不得不开，沉为在里，少阴之枢又不得不固。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生便远。惟附子与麻黄并用，则寒邪虽散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之与辛以散之者，又少间矣。”二者的基本病机是少阴虚寒，寒邪直中。临床常用其治疗阳虚感寒之症。古云“伤寒专伤下虚人”“下虚”即指少阴肾之“元阳”、“元气”之虚。案1患者虽仅18岁，但平素纳差便溏，里虚内寒较甚，“元气”、“元阳”受损。阳虚之体，更易感寒。所谓“同气相求”也。案2患者年近花甲，“元气”、“元阳”渐衰，阳虚气怯，感寒之后直中少阴。少阴属肾，“肾开窍于耳”，寒邪闭窍故耳聋。药证相合，故取效迅速。