浅析“阳明之为病，胃家实是也”

       □范铁兵 中国中医科学院西苑医院
       《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”是仲景对阳明病病理机制的高度概括，后世医家将其称之为阳明病的提纲。对于此条的理解，历代注家各有其理，然多从实证、热证解。笔者觉得似欠全面，做为提纲证必然是对阳明病的高度概括，那么“胃家实”就应包括阳明病经证、阳明病腑证、阳明病寒证、阳明病虚证。
       《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃。”故“胃家”泛指胃肠而言。“实”包括“邪气盛实”、“因虚致实”两个方面，并不仅仅指“邪气盛实”。诚如章虚谷《伤寒论本旨·阳明篇》所云：“实者，受邪之谓。”这里“实”字指“胃家”受邪所致的病变。由于阳明多气多血，喜润恶燥，以降为顺，且阳气昌盛，一旦感邪，病证百出。
       阳明病经证
       阳明病经证以热证为主。无形之邪热亢盛于里，胃肠燥热，然大肠内无燥屎阻结，只是里热内蒸，燥热之邪弥漫周身，充斥内外，故主要表现为身热，汗自出，不恶寒反恶热。方选白虎汤类，以辛寒清热。方中石膏辛甘大寒，擅长清热；知母苦寒而润，长于泻火滋阴；炙甘草、粳米，益气和中，气盛则津自生，尚可制约石膏、知母大寒伤胃之弊，诸药共奏清阳明无形之邪热而固护脾胃之功。
       阳明病腑证
       阳明病腑证以实证为主。无形之邪热亢盛于内，与肠中糟粕相搏结而成燥屎，阻于胃肠，致腑气失于通降，胃肠失司，故主要表现为无大便，潮热，谵语，手足濈然热汗出，脉沉实有力。方选承气汤类，以通腑泄热。方中大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，泄热去实；芒硝辛苦咸寒，润燥软坚，泄热通便。二者配伍应用，清胃热，润胃燥，泄热导滞，正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦坚”的治疗原则。然后根据燥实程度的轻重，随证灵活加减应用承气类。诸药合用，以达泄热通便导滞之效。
       阳明病寒证
       阳明病寒证以胃虚寒证伴脾阳不足多见。外邪伤于阳明，成中寒者，乃里有寒兼脾阳不足，影响胃肠功能及三焦气化功能的正常运行，故主要表现为不能食，小便不利，手足濈然冷汗出，大便初溏后硬。胃中本已寒，迁延失治，寒邪更甚，复感寒邪，凝滞不通，大肠传导失司，致大便因寒而凝结，即因虚致实。方选吴茱萸汤，温中和胃，降逆止呕。方中吴茱萸辛苦性温，温胃暖肝，理气降逆止呕；生姜辛温，温胃散寒止呕；人参、大枣补虚温中。诸药相伍，具有温中补虚，理气散寒之功。
       阳明病虚证
       阳明病虚证以阴虚证伴阳明郁热多见。阳明热盛期，里热迫津外泄，汗出过多，加之素体阴虚，致使汗出无源，热欲外越而无汗出，邪热郁闭于肌肤，同时肌肤失于津液的滋润濡养，推陈出新功能减退，主要表现为无汗，“其身如虫行皮中”。阴虚无汗致邪热郁闭于内，阴虚为本，邪实为标，即因虚致实。法当益气生津，以资汗源，兼清阳明之郁热。