缓急止痛芍药配甘草

       □ 张智华　湖北中医药大学
       白芍苦、酸、甘，微寒，功能养血敛阴，滋润筋脉，又可柔肝缓急止痛，《神农本草经》谓之“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”。甘草甘缓，与芍药均为缓急止痛的要药，合用其效更好，可谓缓急止痛最佳配伍，被历代医家推崇。如张元素称芍药“炙甘草为辅，治腹中痛；如夏月腹痛，少加黄芩；若恶寒腹痛，加肉桂一分，白芍药二分，炙甘草一分半，此仲景神品药也”。
       芍药与甘草合用，源于《伤寒论》芍药甘草汤，原治疗伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，经误汗后，更见咽中干，烦躁吐逆等。此为阴阳两虚证，因阳可速复，阴难骤生，故先用甘草干姜汤，以复其阳，若阳复厥，而他症不愈，续与芍药甘草汤，以复其阴。其法已开酸甘化阴之先河，亦缓急止痉（痛）之典范。此配伍功效，除芍药甘草汤外，尚有芍药甘草附子汤、小建中汤、四逆散、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤等。其配伍原理，无非三类。其一，于温化方中用此药对，则是于温养、温化、温通之中，缓急止痛，如当归四逆汤等。其二，于寒凉剂中用此药对，则有清热敛阴（化阴），缓急止痛之意，如黄芩汤等。其三，于疏肝理气方用此药对，则有疏肝理脾，缓急止痛之功。以上方剂中芍药、甘草之剂量虽然各有不同，但其作用是难以否认的。
       芍药甘草配伍作为药对使用，在《伤寒论》中可见于24个方中；在《金匮要略》中见于23个方中（未计阳旦汤），但并非都是用于缓急止痛。桂枝类方中甘草有助芍药增强敛阴和营之效；麻黄类方之小青龙汤中，甘草协芍药以敛阴；麻黄升麻汤证为上热下寒，正虚阳郁之证，病情复杂，方中芍药甘草药对应在从属地位，有清热化阴，滋阴解毒之意。
       临床运用
       芍药甘草药对在临床不乏其用，历代医家对其均赞赏有加。自仲景之后，将芍药甘草药对用于治疗诸疼痛证、阴血不足诸证，运用之法辈出。
       治诸痛证
       脘腹疼痛
       后世在仲景用法基础上，不断扩充并延伸了其经验，尤以其治疗腹痛者为多见。如《医学心悟》“止腹痛如神”，《幼幼集成》“无论寒热虚实，一切腹痛，服之神效”。
       一是用于泄痢腹痛。《神农本草经》虽无芍药治痢的记载，但仲景早有运用，代表方即黄芩汤。后世治痢名方均以芍药为主。如刘完素之芍药汤：芍药一两，甘草二钱（炒），当归半两，黄连半两，槟榔、木香各二钱，大黄三钱，黄芩半两，官桂二钱半，治疗下痢便脓血，腹痛，里急后重。（《素问病机气宜保命集》）方中重用芍药除治痢外，合甘草缓急和里止腹痛亦不可忽视。
       二是用于胃脘胀痛。胡翘武认为凡属中虚失荣，肝胃不和，胃脘胀痛等皆可使用本药对，尤宜于胃脘阵阵绞痛而偏于热者。炙甘草味甘微温，多用于虚证、寒证，故对于脾胃虚弱，脘痛绵绵者，多选用炙甘草、炒白芍相伍为用。常用白芍10~20克，甘草5~10克。
       三是用于经期、产后腹痛。如妇科名家朱小南认为此二药可缓带脉之拘挛，治疗经来绕腰如绳束紧痛之证（《朱小南妇科经验选》）。《圣济总录》芍药汤：芍药二两，甘草（炙），桂（去粗皮）各一两，以芍药、甘草为主药治疗产后血气攻心腹痛。
       头痛
       2004年24期《河南中医》载，黄仁礼重用芍药甘草汤，芍药80~120克加甲珠、川芎、川牛膝、地龙等，治顽固性血管神经性头痛，服后一是头内如有物流畅行，而头痛缓解至愈；二是头剧痛，继服之，尔后头痛消失。
       风湿痹痛
       芍药甘草在《类编朱氏集验医方》中名为“去杖汤”，治脚弱无力、行步艰难。现代河南娄多峰教授认为芍药甘草合用，其作用一则化生津血；二则平肝缓急，尤其对挛痛有效；三则和营止汗；四则柔肝健脾。在此基础上以白芍30~60克、甘草9~l5克为主药，随症加减，治疗阴虚、脾弱、痛重的风湿病每获佳效。
       其他疼痛
       姜春华则指出二药合用解痉镇痛作用加强，可治拘挛急迫诸症，凡肝血虚不能柔养筋脉引起急迫疼痛者，均用为要药。研究证实，二药配伍有镇静、镇痛、松弛平滑肌等作用，对治疗血虚引起的四肢肌肉痉挛、抽搐，特别是在缓解腓肠肌痉挛时出现的挛缩、疼痛方面有协同作用。学苑出版社2001年出版的《实用临床中药学》载,曾氏治疗疼痛为主病证，其他症状不明显者，常以此药对治疗，一般用药3~5天，治疗不安腿综合征54例，痊愈48例，显效6例，总有效率100%。
       北京中医药大学王琦教授也善用芍药甘草药对，常以白芍30克以上配甘草治疗y茎抽痛或睾丸作痛。若为阴血亏虚，筋脉失养的y茎抽痛症，单用此二药即可；若证属寒凝气滞者，多加细辛、吴茱萸散寒止痛；兼血瘀者，可加水蛭、丹参、川牛膝活血化瘀。（《王琦临床医学丛书》）聂天祥教授还将此药对用治眼科疾病。他认为白芍味酸，甘草味甘，二者相合，为酸甘化阴典型配伍。其用可概括如下：一是和营舒筋，用于眼部筋脉拘挛者；二是柔肝养阴，用于肝郁气滞及肝阳上亢目病；三是养血缓急，用于血虚目痛；四是制约之用，配在大剂祛风剂中，以防辛散太过，助火伤阴之弊。（《中医眼科备读》）
       现代药理学研究也发现，芍药对中枢性疼痛，对中枢及脊髓性反射弧兴奋均有抑制作用；甘草有镇静和对神经末梢的抑制作用，二者合用，则对中枢性及末梢性的肌肉痉挛、疼痛均有治疗作用。芍药甙有镇静、解痉和抗炎作用，甘草成分FM100有镇痛、解痉、抗惊厥及抑制胃液分泌的作用，两者合用有明显协同作用。这也为芍药甘草用于多种痛证的治疗提供了依据。
       治阴血不足诸证
       白芍味苦而酸，性微寒，酸敛苦泄，性寒阴柔，归肝经，能养血敛阴而泻肝柔肝；甘草甘缓，性平，有和逆气而补脾胃之效。二药合用，酸甘化阴，肝脾同治，共奏缓肝和脾，益血养阴，缓急止痛之功。中医历来将芍药甘草视为酸甘化阴的典范，常将其用于阴血不足诸证，尤其病及肝脾肺者尤宜。如已故江苏省老中医陶君仁每调养肝阴，首推白芍、甘草、麦芽三药同用。
       用量用法
       成都中医药大学博士陈建杉总结芍药甘草用量规律，指出需要注意根据疼痛性质、部位等，协调二者的用量比例：若是治疗筋脉拘急或疼痛等证，其用量比例通常是相等的，如芍药甘草汤用芍药和甘草各四两，芍药甘草附子汤用芍药和甘草各三两；若是治疗脘腹疼痛，其用量比例多为3：1，如桂枝加芍药汤和小建中汤均用芍药六两，而甘草二两。上海老中医张羹梅认为缓急止痛时，白芍、甘草比例应为3：1或4：1，其疗效更为理想。现常用剂量为白芍15~30克，甘草5~10克。
       芍药多生用，生白芍长于益阴和营，养血，清热，平抑肝阳，通利小便，凡肝阳上亢、虚风内动、血虚有热者宜用生白芍；炒白芍药性缓和，善于柔肝健脾，多用于肝旺脾虚之证，又可止痢，安胎止漏；酒白芍“善于和中缓急，止痛。用于胁肋疼痛，腹痛，产后腹痛尤须酒炙为好”，故长于缓急止痛；炒炭用多见于止血方中。
       使用禁忌
       湿盛胀满、浮肿、阳衰虚寒之证者不宜使用此药对。甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻，白芍反藜芦，内服忌与藜芦同用。