《内经》论水肿

       水肿证因水泛滥肌肤而浮肿，《内经》称为“水”、“水胀”。《灵枢·水胀》对水肿症状进行了描述，云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。
       水肿证因水泛滥肌肤而浮肿，《内经》称为“水”、“水胀”。《灵枢·水胀》对水肿症状进行了描述，云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问·水热穴沦》曰：“上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也”。此证以水湿泛滥，渗于肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背浮肿为特征。
       　病因病机
       水为阴，阴为患乃是阳之过，而阳之病，总责之于虚与实两端，即阳虚不化与阳气郁结均可致水湿不化，而为水肿。至于导致人体阳虚与阳郁的原因，《内经》又认为有多种，风寒湿邪，内犯于肺、脾、肾、三焦等脏腑，以致脏腑功能失调，水湿停滞而成。《素问·水热穴沦》曰：“其本在肾，其末在肺。”张介宾云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
       1．外因
       《素问·平人气象论》云：“面肿为风。”水肿可由风邪袭表或久居湿地、冒雨涉水等引起。风为六淫之首，多侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏而致水肿。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”《素问·至真要大论》亦云：“诸湿肿满，皆属于脾。”指出若外感水湿，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。
       2．内因
       多由饮食不节或先天禀赋不足、久病劳倦等所引起。《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为胕肿”；“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”若过食肥甘厚味，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因营养不足，脾气失养，以致脾运不健，水湿壅滞，而致水肿。若先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常；或后天劳倦纵欲无节，损伤脾肾，水泛肌肤，发为水肿。
       分类
       《内经》中关于水肿证的名称有“风水”、“石水”、“涌水”、“溢饮”等。现根据水肿证的症状及病因病机的不同，简述如下。
       1．风水证
       《灵枢·论疾诊尺》曰：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。”张介宾注云：“目窠，目下卧蚕处也。痈，壅也，即新起微肿状。颈脉，人迎脉也。窅而不起，按之有窝也。是即风水肤胀之外候。”风水即外感于风而致水肿，可见风水当有表证，其病本在肾，常见面目浮肿，小便不利，咳嗽，身体疼痛，恶风，脉浮等。
       2．溢饮证
       《素问·脉要精微论》云：“肝脉……其耎而散，色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”张志聪注云：“其不及而色泽者，当病溢饮。《金匮要略》云：夫病水人，面目鲜泽，盖水溢于皮肤，故其色润泽也。肝主疏泄，肝气虚而渴暴多饮，以致溢于皮肤肠胃之外而为饮也。”肝主疏泄，肝气虚，疏泄失职，则脾湿胜运化无权，水溢为浮肿。溢饮其症多见水饮泛溢于四肢肌肤，水蓄皮下则皮肤薄泽而光亮。
       3．石水证
       《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉微大为石水，起脐以下至少腹腄腄然。”《素问·阴阳别论》亦云：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”张介宾注云：“肾脉……若其微大，肾阴亦虚，阴虚则不化，不化则气停水积而为石水。”寒水之邪凝聚于少腹，水为阴类，故少腹胀满而有重坠之感。石水其症多见少腹重坠肿胀为主。
       4．涌水证
       《素问·气厥论》云：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”张志聪注云：“肾位水藏，肺主生原，是以肺之寒邪，下移于肾，而肾之水气，反上涌于肺矣。大肠乃肺之府，肺居膈上，故水气客于大肠，疾行则鸣濯濯有声，如以囊裹浆者，水不沾流，走于肠间也。”肺脏受邪下传于肾，肾病则气不化水，水饮停聚，又自下上涌于肺，肺与大肠相表里，水湿渗溢于大肠，则水聚为涌水。涌水其症多见腹部胀满，按之不坚硬，似皮囊裹水。
       5．脾病水肿
       《素问·脉要精微论》云：“脾脉……软而散，色不泽者，当病足胕肿若水状也。”张介宾注云：“若其耎散而色不泽者，尤属脾虚。脾经之脉，从拇指上内踝前廉，循胻骨后，交出厥阴之前，故病足胻肿若水状者，以脾虚不能制水也。”脾主运化，脾虚湿困，津液不行，停滞为水，水湿泛溢为肿。其症多以足胕肿较重为主。
       6．阳虚浮肿
       《素问·生气通天论》云：“因于气为肿，四维相代，阳气乃竭。”张介宾注云：“因于气者，凡卫气营气藏府之气，皆气也，一有不调，均能致疾。四维，四肢也。相代，更迭而病也。因气为肿，气道不行也。四肢为诸阳之本，胃气所在，病甚而至四维相代……其为阳气之竭可知。”气为阳，阳能化气，气化则水行。阳虚则气衰，气衰则水不行，水聚为肿。此症较重，多见四肢浮肿更迭发生，时肿时消，缠绵难愈。另外《素问·水热穴论》所云：“地气上者属于肾，而生水液”；“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，说的也正是肾阳虚衰所致的水肿。
       7．阳郁水肿
       《素问·汤液醪醴论》云：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。”王冰注云此句为“五脏阳气衰竭”之义。程士德主编的《内经讲义》则认为“竭，阻遏之意。五脏阳气被阻，遏抑不布，津液不化，于是聚而为水肿”。其症表现为实证，虚象不显，肿势急迫。
       8．三焦闭塞水肿
       《灵枢·五癃津液别》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”张介宾注云：“此津液之为水胀也。三焦为决渎之官，膀胱为津液之府，气不化则水不行，所以三焦不能泻，膀胱不能渗，而肿胀之病所由作。”水肿日久，三焦闭塞，水液不行，气不化水，不能渗注膀胱，则水湿停滞。其症以腹部、下肢肿胀为主。
       治疗
       由上所述可见，水肿总的病机在于阳虚与阳郁，脏腑以肾、肺、脾为主，故《内经》对于水肿的治疗虽有很多具体的论述，但总以调和阴阳，温阳、补阳、通阳为总原则，故以调节肾、肺、脾脏腑功能为手段，《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡”即强调了这一点。具体而言，又提出了“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”、“微动四极”、 “温衣”、“缪刺其处”等治疗原则与方法。开鬼门即发汗的方法；洁净府即利小便；去菀陈莝其义有二，其一为排除体内郁积过剩的水液，其二为去除血脉中陈旧郁积之意，《灵枢·小针解》云：“宛陈则除之者，去血脉也”，即针刺放血之法。微动四极，王冰注云：“微动四肢，令阳气渐以宣行。”张志聪注：“温衣，以暖肺气；缪刺，以调血气。”总体治疗原则以温阳调气行水为主。
       在针刺治疗方面，《素问·骨空论》与《素问·水热穴论》提出“水俞五十七穴”之说，即治水的针刺穴位五十七处。具体分为三组，第一组在尻上，共二十五穴。尻骨向上，共有五行，脊椎为中行，督脉两傍各一行，外侠两旁各一行，每行五穴；第二组在伏菟上，共二十穴；第三组在踝上，左右各一行，每行六穴，共十二穴。临床上，以此五十七穴治疗水肿具有较好的治疗效果。同时，《灵枢·四时气》也提出了放腹水的方法，对后世治疗腹水有启发作用。
       在方药治疗方面，风水证，以疏风利水之法，可选择《金匮要略》中提出的越婢汤或防己黄芪汤加减；溢饮证，以发汗利水，调理肝脾之法，可选择《金匮要略》之大、小青龙汤加减；石水证，以温肾祛寒，化气利水之法，可选择真武汤加减；涌水证，以温肾宣肺，通阳利水之法，可选择五苓散加减；脾病水肿，以温阳健脾利水之法，可选择实脾饮加减；阳虚浮肿，以温肾助阳利水之法，可选择济生肾气丸合真武汤加减；三焦闭塞水肿，以通利三焦，化瘀行水之法，可选择血府逐瘀汤加减。应用活血化瘀的方法治疗水肿，揭示了血液瘀滞和水液内停之间的内在联系，即由于津血互化的生理联系，水液内停和血液瘀滞之间存在着互为因果的病理联系。因此祛瘀血之法可促进血行，从而进一步推动津液运行而消除水肿。