《伤寒论》三阴三阳位序体现经方发展史

       □ 鲍艳举　吕文良　花宝金　中国中医科学院广安门医院
       ●《伤寒论》之六经，虽称之为病，其实质是证，是疾病症状的反应，是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。
       ●《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲。正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念，病位由二变为三，才形成了六经辨证理论体系。
       ●从字面而言，“六经”给人一个只是经脉致病的印象，加之后世用脏腑经络解释《伤寒论》，并不能全面反映仲景《伤寒论》的学术思想。究其实质，还是“三阴三阳”辨证较能贴近仲景本意。
       ●《内经》的三阴三阳位序并不是指病位的浅深，而是指经络的传变。《伤寒论》三阴三阳的位序是由古人总结经方的过程决定的，体现了经方发展的历史。
       《伤寒论》创立了三阴三阳辨证，后世也广泛称之为“六经”辨证，一直是历代医家争论的焦点，至今对其本质的研究仍是仁者见仁，智者见智。本文拟结合笔者对经方、六经理论的阐释，以及对《伤寒论》中“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”位序的理解，谈谈对经方发展史的认识。
       经方的理论主要为八纲辨证
       《伤寒论》属经方体系，经方理论主要为八纲辨证。《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”是说经方理论的形成，是我们的祖先在长期的医疗实践中，从常见病反映出的症状不同，用不同的药物治疗，以药物的寒热温凉不同，来治疗人体不同部位的寒热虚实证候，使人体达到阴阳平衡。
       一些考证资料已明确了经方发展史，在神农时代，即以八纲为理论，根据人患病后出现的症状，用对应的药物治疗，先是积累了单味药治病即单方方证的经验，其代表著作为《神农本草经》。后来渐渐认识到，有些病需要2味、3味药，甚至更多的药物组成复方治疗，这样逐渐积累了用什么方，治疗什么证，即复方方证经验，其代表著作是《汤液经法》。发展至汉代，对病位概念进一步细化，即“量疾病之浅深”，由表、里增加了半表半里概念，因而产生了完善的六经辨证理论，其代表著作是《伤寒论》。
       后世因不能正本清源，误于王叔和在《伤寒论》序中加入了“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”等内容，故认为中医的理论都来自《内经》，以至于认为中医治病都要依据经络脏腑、五运六气，甚至提出“不明经络脏腑，动手便错”来对待经方。对此，徐灵胎以专论批判，明确指出：“治病不必分经络脏腑”。实际明确了经方不同于《内经》的理论体系，即不是用经络脏腑、五行运气来辨证，而是用八纲理论。
       《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结
       《伤寒论》的六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴而言。千百年来，古今中外众多学者十分重视对《伤寒论》六经的研究，并为此做出了不懈的努力。正如恽铁樵所言：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒论》无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”
       以往对六经病变的各种解释，有经络说、脏腑说、形层说、八纲说、气化说、阶段说等，这些学说，各自从不同的角度，在一定程度上分析了伤寒六经病证的机制。后世医家将仲景《伤寒论》的辨证体系概括为“六经辨证”，但《伤寒论》篇中，每病之首并无“经”字，亦不以经脉统摄全篇，而以“三阴三阳”冠之。从字面而言，“六经”给人一个只是经脉致病的印象，加之后世用脏腑经络解释《伤寒论》，并不能全面反映仲景《伤寒论》的学术思想。究其实质，还是“三阴三阳”辨证较能贴近仲景本意。
       《伤寒论》的六经，全书并未言及经络内容，只是由六经提纲来确定，即太阳病的判定即为第1条：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”阳明病为第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”少阳病为第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阴病为第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”太阴病为第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”厥阴病为第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”
       由此可见，从《伤寒论》内容看，《伤寒论》之六经，虽称之为病，其实质是证，是疾病症状的反应，是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者，都是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，都是病情的反应。这样，证候的病情属阳热实，病位在表者即是太阳；证候的病情属阴寒虚，病位在表者即是少阴；证候的病情属阳热实，病位在里者即是阳明；证候的病情属阴寒虚，病位在里者即是太阴；证候的病情属阳热实，病位在半表半里者既是少阳；证候的病情属阴寒虚，病位在半表半里者即是厥阴。值得注意的是，八纲也好，六经也好，这是我们的先辈通过观察上千上万急慢性疾病反映出的症状总结出的六种证候，即不论是急性病还是慢性病，其发病、变化、痊愈，或死亡，其证候变化皆不出这六种。可知《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结，不是脏腑经络的六经。
       半表半里概念的提出是六经形成的关键
       东汉前医籍，包括《内经》，皆无半表半里一词及类似概念，只见“表”和“里”的概念。如《汉书·艺文志·方技略》记载：“医经者，原人血脉、经落(络)、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜”；“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深……”古人对疾病的认识概念，一般谓病初病轻在表，病久病重多入里，即对病位的概念只有表里、浅深。
       《伤寒论》第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”是说疾病初患症状反应在表，经过四五天后(不论是正确的或错误的治疗，或未治疗)，由于正气、津液虚损，使血弱气尽腠理开，正气退居表之内，邪气乘机而入于表之内，但尚未入于人体之里，这种处于表之内、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，结于胁下，从而导致胸胁苦满，往来寒热，不欲饮食，口苦，咽干，目眩等少阳证。
       值得注意的是，脏腑相连，其痛必下者，胁下之处，脏腑相连，邪结于此，势必涉及肠胃，而痛于下。邪高痛下，故使呕也者，是说邪在上，波及于下，影响于胃，致胃气上逆而呕。张仲景所指的半表半里病位不是少阳或其他某一脏腑或某一经络，而是泛指表之内、里之外广阔的胸腹腔间，它包括了许多脏腑，所以说脏腑相连。
       《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外(表)也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”指本是伤寒，经过五六天，见头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细，这是因津液虚损后，表现类似少阴表证，但实际上邪不在表，已传入半表半里阴证的厥阴病。就是说，张仲景首先提出的半表半里概念，是指人患病后症状反应于表和里之间的广阔部位。
       《伤寒论》主要方证来源于《汤液经法》，两书最大的不同，是《汤液经法》主用八纲辨证，而《伤寒论》主用六经辨证。不言而喻，六经是由八纲发展而来，其中最重要的证据莫过于半表半里。
       经方大家胡希恕及冯世纶亦明确提出：张仲景加入了半表半里理念，是形成六经理论的关键。八纲辨证(《汤液经法》)只有辨寒热虚实表里，概略、抽象认证。临床有许多方证如大阴旦汤(小柴胡汤)、小阴旦汤(黄芩汤)等方证不能判定其病位，张仲景加入了半表半里理念，使临床常见方证都可归类于其对应病位（即表、里、半表半里三个病位），又据每个病位分为阴阳两类，这样就很容易确定病位、病性，故经方大师胡希恕先生总结称“八纲辨证只具抽象，而六经乃有定型”。因而也指出：《伤寒论》的六经来自八纲，即证候反应于表者，阳证为太阳病，阴证为少阴病；证候反应于半表半里者，阳证为少阳病，阴证为厥阴病；证候反应于里者，阳证为阳明病、阴证为太阴病，这亦即六经的实质。《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲，或称从属于八纲，正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念，病位由二变为三，才形成了六经辨证理论体系。也说明了《伤寒论》的六经辨证不是经络脏腑辨证，是有别于《内经》的独特辨证理论体系。
       《伤寒论》三阴三阳位序体现了经方发展史
       《内经》的三阴三阳位序是指经络的传变顺序
       《素问·至真要大论》的三阴三阳既有阴阳气的多少之异，又各有表里之分。诚如张景岳所谓:“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也；阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也；少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”“太阴为开，居阴分之表也；厥阴为阖，居阴分之里也；少阴主枢，居阴分之中也。开者主出，阖者主入，枢者主出入之间。”
       《素问·热论》：“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。” 若按其开阖枢的理解，起枢纽作用的少阳和厥阴亦应该在中间而不能在最后，同时，太阳在表，阳明在里，少阳在半表半里，若按病情由浅及深传递，则其次序应该为太阳-少阳-阳明。这说明，《内经》的三阴三阳排序并不是指病位的浅深，而是指经络的传变。
       《伤寒论》三阴三阳位序是经方的发展历史决定的
       《伤寒论》主要内容来源于《汤液经法》(又称《伊尹汤液经》)，现今已形成共识。对比《汤液经法》和《伤寒论》可看出，《伤寒论》中才出现了半表半里概念。《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”这是历史学家描绘的经方特点，即用药物的寒热温凉阴阳属性，来应对疾病的浅、深(表、里)、寒、热、虚、实，调解人体的阴阳平衡，即以八纲理论指导治病。
       这里要注意的是，当时的经方用八纲，病位概念只是浅、深(表、里)，无半表半里。把《伤寒论》(宋·赵开美本)与《金匮玉函经》、《注解伤寒论》等版本进行对比，可发现后者有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇章。通过考证及临床研究，这不是简单的编写问题，而正是标明了经方发展史。
       众所周知，发汗用于表证，吐、下用于里证，这里没有《伤寒论》所论述的和法，可知汉前对疾病的认识，疾病初期证在表，不愈则入里。在表用发汗治疗，不愈入里用吐、下治疗，一直沿续到东汉。从《伤寒论》中可看到：只有表、里概念指导临床，产生了很多误治的教训。疾病有在表者，有在里者，还有不在表亦不在里，而在表、里之间即表半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法。因此，半表半里概念是长期临床实践的产物。
       古人总结经方的过程即为先认识到表、里，后认识到半表半里，三阳证，先认识到表阳证太阳和里阳证阳明，后认识到半表半里阳证少阳，故三阳的排序是太阳→阳明→少阳；三阴证先认识到里阴证太阴和表阴证少阴，后认识到半表半里阴证厥阴，并感到疑问最多的是厥阴，故三阴的排序是太阴→少阴→厥阴。这也是事物发展的自然规律、客观规律。