张从正风病证治思想探讨

       张从正乃金元时代崛起的四大家之一。临证治病主张以汗吐下法攻邪，而为攻下派之代表。
       张从正乃金元时代崛起的四大家之一。临证治病主张以汗吐下法攻邪，而为攻下派之代表。所谓风病风症，一指外风致病，有恶风、发热、汗出、肿、痛、痒、痹、口眼歪斜等症；一指内风，如眩晕、昏厥、目窜、抽搐、震颤、麻木、偏瘫等证候。张从正对于风病风症的治疗，亦能体现攻邪的学术思想。尝谓“屡用汗下吐三法……愈此风病，莫知其数”（《儒门事亲·卷一·指风痹痿厥近世差玄说》，宁波汲绠斋书局，宣统庚戍石印，下引此书同此版，只注卷目），即说明他运用汗吐下法治疗风病的效果。继承和发扬这一宝贵经验，对于指导风病风症治疗具有积极意义。今就笔者管见，论述如次。
       　　风病风证 明辨外内
       张从正认为六淫风邪乘人体正气之虚而侵入，所谓“真气内弱，风邪袭之”，凡风自外来者“结搏皮肤之间，藏于经络之内”，是为风邪在表。其有自内而生者，则皆为肝木化风。故说：“夫风之为状，善行而数变。《内经》曰诸风掉眩，皆属肝木。掉摇眩运，非风木之象乎？迂曲劲直，非风木之象乎？手足掣战，斜目歪口，筋急挛搐，瘛疭惊痫，发作无时，角弓反张，甚则吐沫，或泣或歌，喜怒失常，顿僵暴仆，昏不知人，兹又非风木之象乎？故善行而数变者，皆是厥阴肝之用也”（《指风痹痿厥近世差玄说》）。而肝木变动生风，原由心火克金，金不制木，所谓“肝木所以自盛而至此者，非独风为然，盖肺金为火所制，不能胜木故也”（引同上），临床多见风火，风痰实证。
       　　汗吐下法 治疗风病
       张从正说：“夫病之一物，非人身素有之也，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”（《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》）。风病或因外风袭入，或由肝木所生，皆为邪气致病。因此，治必攻邪，这就为风病风证用汗吐下三法治疗奠定了理论基础。
       1．汗法治风病 张从正说：“风……入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”（《卷二·凡在表皆可汗式》）。其证如“发热疼痛走注，麻木不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之”（《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》）。所谓“风淫于内，治以辛凉，佐以甘草（缓），以甘缓之，以辛散之”，常用方剂如防风通圣散、天麻散、防风汤、祛风汤、小续命汤、消风散、排风汤（《卷十·风治法》）等。然张氏所用汗法，非单指解表发汗轻扬祛风之剂。他说：“灸、蒸、薰、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者皆汗法也”（《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》）。如“所谓导引而汗者，华元化之虎鹿熊猴鸟五禽之戏，使汗出如傅粉，百疾皆愈。所谓熏渍而汗者，如张苗治陈廪秋，烧地布桃叶蒸之，大汗立愈。又如许胤宗治许太后感风不能言，作防风汤数斛，置于床下，气如烟雾，如其言遂愈”（《卷二·凡在表皆可汗式》），所以，除服药之外，灸刺熏洗等法都可以发汗，故皆录属于汗法之中，亦能达到祛除风邪的目的。《卷六·面肿风》案：“南乡陈君俞将赴秋试，头项遍肿连一目，状若半壶，其脉洪大。戴阳出视。《内经》：面肿者风。此风乘阳明经也。阳明气血俱多，风肿宜汗，乃与通圣散入生姜、葱根、豆豉，同煎一大盏服之。微汗，次日以草茎鼻中大出血，立消。”服药得微汗无大汗，风未尽除，乃用刺法。血汗同源，刺鼻出血视为续与汗剂，故能愈面肿风。所谓“血汗俱荡，岂不妙哉”（《卷十一·风论》）。即为灵活运用汗法之例。
       2．吐法治风病 张从正指出，用吐法治疗风病风症古已有之。如“《万全方》以郁金散吐头痛、眩运、头风、恶心、沐浴风；近代《普济方》以吐风散、追风散吐口噤不开，不省人事……《孙尚方》以三圣散吐发狂；《神验方》吐舌不正”（《卷二·凡在上皆可吐式》）。所以他认为“风痰宿食在膈或上脘，可涌而出之”（《汗下吐三法该尽治病诠》）。况且内风之证，肝木所主，每夹风痰，而“《内经》中明有此法，五郁中，木郁达之，吐之令其条达也”（《卷一·指风痹痿厥近世差玄说》）。如风痫病发，可用葶苈苦酒汤吐之；中风闭乱，牙关紧闭，可用三圣散鼻内灌之，吐出涎，口自开也；小儿急惊搐搦，用吐涎散吐之；头风眩运，手足麻可用独圣散吐之等等，以解风症之急。然“涌吐之药，或丸或散，中病即止，不必尽剂，过则伤人”（《卷二·凡在上者皆可吐式》）。是以上述风病在使用吐剂后，证情缓解，张氏随即转用它法续治。如“头痛昏眩，皆因浴发而得之，即为首风。此因风邪在于胸中，热甚化而为痰，风之所致也，可以茶调散吐之。吐讫，次用藏用丸下之，后可服乌荆丸”（《卷十一·风论》）。吐后，再汗，再下，或祛风，或清热，或重镇，皆视病情定夺。张氏说，他用吐法，“过则能止，少则能加，一吐之中，变态无穷，屡用屡验，以至不疑”（《卷二·凡在上皆可吐式》）。其运用之娴熟，投剂有分寸，故用以治风病，效果亦无容置疑。
       3．下法治风病 张从正说：“凡风病之人，其脉状如弓弦而有力，岂敢以热药投之，更增其势哉”（《卷一·指风痹痿厥近世差玄说》）。如此内风，风火交炽，他主张泻火攻下，火去风熄。如谓一口眼歪斜患者，“予脉其两手，急数如弦之张甚，力而实。其人齿壮气充……盖风火交胜，余调承气汤六两，以水四升，煎作三升，分四服，令稍热啜之，前后约泻四、五十行，去一两盆；次以苦剂投之，解毒数服，以升降水火，不旬日而愈。《脉诀》云：热则生风……亦风火素盛而然也”（《卷二·证口眼歪斜是经非窍辩》）。可见清泻腑热，能去经络风病。
       又如一人患目肿经年不瘥，更加头痛，诊为头风。“此乃足厥阴肝之经，手少阴心之经，兼五脏俱有火热也。可先用通解丸通利大小便，大黄越桃饮之治肝热者，羌活决明散服之，大有神效验矣”（《卷十一·风论》）。此乃泻心肝火热，以愈头目风病。
       张从正在使用下法的过程中，常视证情而配用它法。如一贫者病破伤风抽搐，牙关紧急，角弓反张，口噤不能进药，乃用大黄、甘遂、牵牛、硝石等煎汤鼻饲之，“良久上涌下泄，吐且三、四升，下一、二十行，风搐立止，肢体柔和。旦已自能起。口虽开，尚未能言。予又以桂枝麻黄汤三两作一服，使啜之，汗出周匝如洗，不三日而痊”（《卷二·凡在表皆可汗式》）。张仲景以大承气汤治疗痉病，此案先下后汗，两法投之以攻邪，实为善治风病者。
       结语：张从正认为风邪外入而为风病者，可以汗法速去之，凡熏蒸导引砭射等法皆可发汗，故都有祛风作用。内风多为风痰、风火实证。风邪在上，可用吐法；火实生风，可用下法。祛逐邪气，推陈致新，内风可平。余于临床体会，在中风闭证病人及早使用下法，可以救逆，较快缓解症状，促进病情早日康复。张氏运用汗吐下三法治疗风病风症得心应手，于邪实者相宜；若正气不足，阴阳乖逆，血虚生风，肝阳化风者，究宜慎用，择善而从，始能得张氏学术精髓。