从治银屑病体会药以胜病

       □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院
       近代临床大家张锡纯明确提出：“用药以胜病为主，不拘分量之多少”；“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也”。笔者临证应用三种递增方药剂量之法，以“药以胜病”思路治疗银屑病取得满意疗效。
       案1
       高某某，女，27岁。2010年9月13日初诊。银屑病病史18年，反复发作，近11年来皮损逐渐加重。3月前学习笔者的“广汗法”锻炼后，未经用药，出汗变匀，瘙痒大减，枕部和头顶皮损消失，其他部位均有不同程度变薄，信心大增。刻下皮损以头面部、前后发际及四肢内外侧为重，瘙痒不甚。额部易汗出，动则有汗，而下肢无汗，全身畏寒明显，少腹不凉，精神可。心烦口干明显，喜冷饮，饮不解渴。双手脉滑，左细右浮，舌下红，有凝象，舌质偏红。辨为热郁肺胃，气津受损。治以大剂白虎加人参汤。处方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙参45克，大米2大把，2剂，嘱宽水，久煎120分钟，待药冷，频饮不拘时。嘱若有胃凉，立即停药。
       9月16日二诊：舌淡，尖红，舌下略暗，双手脉细。口干略减，出汗无变化。热象已减，转从郁治，治以麻杏石甘汤，处方：麻黄18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3剂，久煎120分钟，分温饭后再服。如无明显不适，可逐日增加剂量为日1剂半、2剂，以至更多。
       9月20日三诊：诉2日半服下6剂药，前3剂无异常，最后一日服3剂后出现当夜仅睡眠3小时（补诉素嗜睡），食欲差，大便略稀，余无不适。口干喜饮减少五成以上，出汗向均匀发展。药已中病，“盛者夺之”已见成效，不可再行猛攻。后据证使用防己黄芪汤、化斑汤、麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、葛根汤、温经汤、黄芪桂枝五物汤、平胃散等方，剂量在常规范围内，其意为“平之”。
       至2010年12月28日停用已不断减量的汤药，仅服桂枝茯苓丸等丸药，“微者调之”善后。
       案2
       成某某，男，13岁。病史5年，现皮损以头顶、四肢为主，呈斑块状。初发于春季，久经治疗，效果不显。2010年夏季停所有口服药，以“广汗法”锻炼。2010年12月26日始，先后服用越婢汤、四物汤、温经汤、防风通圣丸、升降散等方，除过年期间停药30余日外一直坚持服用中药，辅以中药外洗。全身状况改善，皮肤变润，出汗变匀、变易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大为减轻，但四肢斑块状皮损变化不显。2011年3月6日诊，以舌质淡，舌下暗略青，皮损为斑块状，小腿为重。处方以桂枝茯苓丸方为主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黄3克，威灵仙6克，白茅根15克，生地10克。嘱沸后煎5分钟，取100毫升药液，沸后继续煎60分钟，取300毫升，混匀，分温饭后再服。嘱服完一剂，若无睡眠差、上火、腹痛泄泻等则每日递增一剂。
       3月12日：上方已经加至6剂，上肢皮损明显变薄，皮损周围出现环状白色正常皮肤，小腿有新起较多点状皮损。舌下变红润，苔薄白腻，舌尖略红，舌质仍略暗，仅有偶尔入睡差。上方去生地，桃仁减为3克，麻黄减为2克，嘱继续递增，可2~3日递增一剂，若上火则减量。2011年3月14日因喉咙疼痛，由日6剂减为5剂。
       3月20日：已经加为日8剂，出汗明显变匀，上肢皮损边缘回缩明显。舌质明显变红，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠无碍。桃仁减为2克一剂，继续递增，2日递增一剂。
       3月27日：已经加为1日10剂，舌下淡红，无瘀，皮损明显变薄、回缩。处方：麻黄9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大枣12枚。生姜14片，每日1剂，每剂递增28片。
       4月10日：四肢皮损明显减退，停服汤剂，改用生姜、红糖或枣煎水，送服少量鸡内金粉，“微者调之”善后。
       按： 《伤寒论》中有关“药以胜病”增剂量的描述有“促其间”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“渐加，以知为度”等，但同时也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必尽剂”等避免中毒、注意安全等“药已胜病”后的表述。笔者将这些方法总结为“增量三法”：药引加量、单药加量、整方递加。三种方法可配合使用。药引加量指方药剂量不变，逐渐增加“引子”。如使用麻桂各半汤时，递增生姜的剂量，其优势在于引子多属平常饮食之物，增加其量时，不会产生恐惧心理，也为其他增量方法起到“预演”作用，打好基础后，其他加量方法更易被接受。本法中另一个经常用到的引子是温酒，生姜日用量可加到2000克以上，温酒最多有患者喝到每顿6两。单药加量指方中某单味药的递增。以麻黄为例：如果以3克为基础量每日递加3克，则第7日可以加到21克。具体使用时，嘱患者把数剂的麻黄都放到一起，均匀分成若干份，从一份开始熬起，每剂加一包。单药加量法桂枝加到过日用量300克，麻黄加到过近100克，无意外发生。整方递加在汤药指每日增加一剂，数剂同煎；在丸药指每日或每次加量。如前述病例中汤剂加到一日10剂；丸药如桂枝茯苓丸、大黄?虫丸、逍遥丸等可加至单次服用10丸以上。需特别注意的是，加量一定要以安全为前提，以知为度、得效则止；如有特殊情况，需马上停用药物，与医者联络。
       “药以胜病”不能理解为只是不断增加剂量、峻药猛投，攻邪愈病之法，它还包含了胜病即可，“轻以去实”，勿“药过病所”等含义在内。后者是喜用重剂者必须要引起注意的。有学者认为：某些医者对于急难重症取效颇佳，而对于日常小病和重症的善后却乏术可陈的原因，就在于理解了药以胜病中霸道攻邪的原则，而忽略了王道治人的原则。
       《温热求新》一书中将霸道攻邪和王道治人的原则，升华为“攻击性治疗和顺应性调节”。“攻击性治疗”如将，要在断其一指，使邪速溃，迅速扭转战局；“顺应性调节”如相，面面俱到，“微者调之”，给人体自组织、自调节能力以不断锻炼、完善的空间。只有这样才能最终实现“以人为本”的治疗目标，使疾病由以医者为主的治疗，顺利过渡到以患者为主的自疗，从原则上保证了疾病治愈和不再复发的可操作性。
       “药以胜病”，其要在于“因时、因地、因人，活泼斟酌”，此原则适用于所有疾病的治疗。
       （注：文中“广汗法”具体内容可参考2010年11月10日《中国中医药报》4版“‘广汗法’治疗银屑病基本问题辨析”一文）