辛开苦降 治溃疡性结肠炎

       
       周建华 长春中医药大学附属医院肛肠科主任、教授、博士生导师。现任中华中医药学会肛肠分会副会长、吉林省中医药学会肛肠专业委员会主任委员。2007年被中华中医药学会授予“全国中医肛肠学科知名专家”，2008年被评为“吉林省名中医”。从事临床、教学、科研工作25年，擅长治疗溃疡性结肠炎、便秘、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、结肠癌、直肠癌。 
       
       
       
       
       溃疡性结肠炎（UC）是一种难治的慢性疾病，简称溃结。据统计，每10万人群中发病率为：英国799；德国109；法国110；瑞士17.6；新西兰41.3；美国42。据报道，在美国约250万人患溃疡性结肠炎，其年门诊量25万人次，住院数2万人次，每年损失100多万工作日；我国尚无精确统计，但数据亦有逐年升高的趋势。
       溃结多寒热错杂证
       中医认为，溃疡性结肠炎病位在大肠，与肝脾肾关系密切。初起多为气滞湿郁，郁而化热，湿热蕴结脾胃大肠，实证居多；日久不愈，脾胃受损，易转为湿热夹杂，多成本虚标实、寒热错杂之证。从临床的舌象看，患者多为舌淡边尖有齿痕，舌苔多为白腻或黄腻，是脾有虚寒、胃有湿热，乃脾虚胃热、湿热蕴结之象。所以，溃疡性结肠炎的辨证应以脾胃为核心，临床有脾胃不调、寒热错杂的表现证实了这一点。
       此外，从溃疡性结肠炎的临床过程看，多是缠绵难愈，病程较久。根据“久病入络”的理论，推测病人“瘀血”的病理改变，根据结肠镜检查可见溃结患者肠黏膜充血、出血、溃疡等病理改变，也证实“瘀血”的病理存在。因此，溃结的病理变化是脾虚胃热、湿阻血瘀、寒热错杂。
       辛开苦降  重治脾胃
       半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证属“寒热错杂痞”范畴，这里重点讨论之。所谓半夏泻心汤类的寒热错杂心下痞，实际上是脾寒与胃热两个方面的错杂。脾寒则清阳不升而腹泻下利，胃热不降则呕，脾胃升降之机失司则气机痞塞于中，心下痞乃成。临床表现为上见呕（恶心），中见痞，下见利。
       辛开苦降法是张仲景治疗外感热病以脾胃为本指导思想的具体体现。具体说有以下特点：
       调整气机升降：辛温药，辛主宣通，能理气健脾开痞，温能温阳散寒；苦寒药，苦主降泄，能泄痞健胃，寒能清胃中之郁火，辛苦同用，能达到清热和胃，顺气降逆，使中焦痞结得开，呕吐能平，气机升降得宜。
       反佐从治：去性存用增疗效；寒热互制防过偏；通达阴阳开格拒。
       半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方宜根据其症状的不同，三方变化使用。以半夏泻心汤为例。方中半夏、干姜，味辛性温，行走散通，可助脾气上升；相须为君，以辛助辛，辟阴通阳，开泄湿浊，畅通气机。辅以黄芩、黄连，苦寒沉降，下气燥湿；二药寒凉，遏制辛燥之药化热之势，又可救弊于已成，清泄湿热内蕴中焦之证。四药相合，辛开苦降，燥湿和胃，协同受理中焦。此外，在重剂祛邪的同时，兼以扶正补虚，固护胃气。以人参、甘草、大枣为佐使，补中和胃健脾，可迅速恢复受损之胃气。全方配伍，辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中，气机通畅，升降复其司职，清浊归还本位。
       总之，辛开苦降法是张仲景在《伤寒论》中运用较多的一种重要治疗法则，主要运用于邪热与寒、痰湿等互结中焦，胃气壅滞，升降失调，肠腑不和，肝胆疏泄不畅，以致胃肠、肝胃、胆胃不和，表现为心下痞满，脘胁疼痛，呕吐酸苦等症的寒热不调一类病证。
       “泻心汤”有药理基础
       半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方中，均有辛热之干姜和苦寒之芩连。仲景用干姜温中补脾阳，以芩连清胃热。因脾寒和胃热两个方面的错杂而见呕、利、痞之证。
       研究发现，半夏泻心汤类确有治疗溃疡性结肠炎的药理学基础：1.清除氧自由基作用。2.抑制前列腺素样物质等炎症介质生成。3.止泻作用：研究还发现，半夏泻心汤对炎症性腹泻具有抑制作用。4.具有双向调节胃肠运动并使之趋于平衡的作用。5.具有诱导消化系恶性肿瘤细胞凋亡的作用；亦可配合结肠灌洗机做药物保留灌肠。以上几点药理作用有利于UC的治疗，并可作为临床参考。