痹证案 杨牧祥验案选析（8）

       □ 于文涛 河北医科大学中医学院　史奎竹 河北省新乐市中医院
       付某，女，2008年10月9日初诊。间断性四肢酸痛麻木3年，加重3天。患者3年前因受寒出现四肢酸痛麻木，伴头项、肩背、肢体僵硬不舒，腰膝酸冷，下肢无力，遇寒加重，舌淡暗，苔薄白，脉沉细涩。颈椎CT：颈椎2~7曲度变直，5~6椎间盘突出。腰椎CT：腰椎2~4骨质增生。中医诊断为痹证，证属肝肾亏虚，寒湿痹阻。治法：补益肝肾，祛寒胜湿，通络止痛。自拟秦防饮加减：防风10克，秦艽10克，桂枝10克，细辛3克，当归15克，川芎15克，独活10克，桑寄生30克，川断10克，杜仲10克，怀牛膝15克，鸡血藤30克，络石藤15克，海风藤15克，青风藤15克，威灵仙10克。日1剂，水煎服，分早晚2次饭后温服，14剂。嘱患肢注意保暖，避风寒。
       10月23日二诊：四肢麻木疼痛明显减轻，周身仍觉僵硬不舒，舌淡红而暗，苔薄白，脉沉细略涩。上方加木瓜10克，丝瓜络6克，继服14剂，煎服法同前。
       11月7日三诊：四肢麻木疼痛，头项、肩背、腰部僵硬不舒明显缓解，偶有上肢麻木，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方减木瓜、丝瓜络，加嫩桑枝15克，继服14剂，煎服法同前。
       11月21日四诊：患者诸症消失，肢体活动自如，舌淡红，苔薄白，脉细。随访半年余，未见复发。
       按：《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”指出痹证的发生主要由风、寒、湿邪侵袭人体，导致经络痹阻，气血运行不畅所致。但所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，痹证的形成多以正气虚衰为内因，风寒湿邪为外因。本例患者年高体弱，肝肾亏虚，风寒湿邪外袭，经脉气血不畅，故见肢体酸痛麻木，周身僵硬不舒；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾亏虚，故见腰膝酸软无力；风寒为患，故遇寒加重；舌淡暗，苔薄白，脉沉细涩为寒湿痹阻经脉，气血不畅之象。
       本例患者以肝肾亏虚为本，寒湿痹阻为标，故治疗当标本兼顾，扶正祛邪，以补益肝肾，祛寒胜湿，通络止痛为主要治法。方中防风、秦艽、独活、威灵仙祛风除湿，活络通痹为主药；桑寄生、川断、杜仲、怀牛膝补益肝肾，强壮筋骨为辅药；川芎、当归活血通络；佐以桂枝、细辛以温经散寒，祛风止痛，鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤，四藤合用，舒筋活络，通络止痛。全方以辛温散之，甘温补之，使肝肾强，气血足，风湿除，筋骨壮而痹痛自愈。
       鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤，为杨牧祥老师治疗风湿痹证的常用组药。《本草便读》认为：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之。”杨牧祥老师认为，藤类中药多可入络，具有疏风通络的功效，四者配伍使用，可加强舒筋活络，通络止痛的作用，在中医络病尤其在风湿痹证的治疗中具有较好的疗效，适用于治疗各种原因引起的风湿痹痛，经络闭阻之证。杨牧祥老师运用四药的常用量为15～30克。