大黄防治机械通气性胃肠功能衰竭

       2004-12-09
       河南省开封市第一人民医院急诊科段宝民等研究人员，对比观察了大黄对危重病机械通气患者胃肠功能衰竭的防治作用，发现大黄能较有效地预防和治疗多脏器功能衰竭（MODS），使其发生率明显减低。
       危重病患者需要机械通气治疗，这些患者往往极易发生胃肠道功能衰竭。在机体应激状态下，胃肠黏膜水肿、糜烂，形成溃疡，黏膜屏障功能被破坏，细菌、内毒素易位入血，形成肠源性感染，引起全身炎症反应综合征（SIRS）。导致以应激性胃肠道黏膜病变和中毒性肠麻痹为主要表现的胃肠功能衰竭，最终引发MODS。危重病机械通气患者不同程度地存在缺氧情况，大量研究证明，胃肠黏膜缺血、缺氧是导致胃肠功能障碍的主要病理基础。胃肠道功能衰竭，细菌的大量繁殖和排泄不畅，通过咽部进入气道加剧肺部的感染。呼吸机治疗患者更易出现腹胀，加重胃肠道缺血。因此，对这类患者的治疗成为临床上的难点。
       该科2000年3月至2003年8月重症监护室收治的危重病机械通气治疗患者121例，呼吸机治疗时间为5～32天。研究人员将呼吸机治疗初始无急性胃肠黏膜病变患者65例，分为大黄组35例，非大黄组30例；将合并有急性胃肠黏膜病变出血的患者85例，分为大黄组51例，非大黄组34例；将中毒性肠麻痹患者28例，分为大黄组16例，非大黄组12例。在无急性胃肠黏膜病变之初大黄组给予大黄，非大黄组不应用大黄，当出现胃肠黏膜病变时再给予相应治疗。急性胃肠黏膜病变的非大黄组，应用洛赛克治疗，大黄组不应用胃黏膜保护剂及止血剂。中毒性肠麻痹的非大黄组应用西沙必利10毫克，每日3次，鼻饲。所有大黄组所应用大黄均研成细粉，后用50毫升生理盐水混匀鼻饲，剂量5克/次，每日两次。效果不佳时可加量至10克/次。治疗过程中调整大黄量至患者大便3～4次/天。其他病因治疗、呼吸机治疗、营养支持等不变。
       结果表明，大黄组急性胃肠黏膜病变的发生率为22.86％（8/35），非大黄组为70％（21/30），差异显著（P＜0.01）。大黄对并发急性胃肠黏膜病变出血的治疗与非大黄组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。大黄组对中毒性肠麻痹有效率为66.75％（11/16），非大黄组为25.0％（3/12），有统计学差异（P＜0.05）。大黄组MODS发生率为13.79％（12/87），非大黄组为47.06％（16/34），有显著差异（P＜0.01）。
       该科研究结果显示，大黄对并发急性胃肠黏膜病变有预防和治疗作用。传统中药大黄，具有清热解毒、攻下泻火、荡涤胃肠等功能。研究表明，大黄能引起血液黏稠度降低为主的双向变化，并抑制血栓素A2（TXA2）合成，减少TXA2释放，降低循环中TXA2水平，升高血浆前列环素（PGI2）含量，减少TXA2/PGI2的比值，从而抑制血管痉挛，增加小动脉血流量，改善肠道的血供，减轻缺血引起的黏膜屏障损伤。大黄还可降低血清和肠壁组织中血小板活化因子（PAF）含量，抑制PAF介导的炎性反应，抑制花生四烯酸介导的血小板聚集反应，并抑制环氧化酶途径产生的TXA2和17－三烯酸生成。使过氧化酶通路活跃，羟基花生四烯酸生成增加，减少炎症反应引起的黏膜损伤。神经降压肽（NT）能促进小肠黏膜代谢生长，提高刷状缘酶类总量，促进肠黏膜细胞的增生和修复。生长抑素（SS）能抗溃疡和保护细胞，预防肠黏膜出血、水肿和溃疡形成。大黄可促进NT和SS合成与分泌，具有黏膜保护和修复作用。大黄还同时对黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接和菌膜3者所构成的肠道机械屏障具有直接保护作用，在急性胃肠黏膜病变的预防中能起到良好效果。
       中毒性肠麻痹在危重病机械通气患者中相当常见，预后较差。临床上一旦患者中毒性肠麻痹缓解，SIRS有望减轻，心肺等重要脏器功能可得到改善，可以耐受肠内营养，有可能逆转整个危重病病理生理过程，同时也减少了对机械通气的依赖性。此研究显示了大黄对中毒性肠麻痹有很好的疗效，其主要机制为大黄抑制钠离子从肠腔吸收，使肠内水分增加，蠕动亢进而致泻下，加速了细菌的排泄。另外，大黄还具有提高肠跨膜电位和兴奋胃肠平滑肌的作用。作为对照组应用西沙必利效果较差。
       研究结果同时显示，由于应用大黄对危重病机械通气患者胃肠道并发症有效的预防和治疗，MODS的“板机因素”得到消除，MODS的发生率明显减低，与对照组比较差异有统计学意义。在应用大黄的过程中，除了患者大便次数增多外，没有其他不良反应。上述研究结果为大黄防治危重病机械通气患者并发胃肠功能衰竭提供了较好的治疗方法，值得研究推广。