阳痿、阴痿、湿热下注、手足

【医家】吉良晨
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】阳痿、阴痿、湿热下注、手足心热、脉沉细、筋弛、阴虚、舌苔薄白微黄、痿、命门火衰、肾精亏损、肾精亏虚、诸虚百损、阴囊潮湿、下肢痿软、血虚失养、阳痿不举、夜寐多梦、下焦湿热、舌微黄、多梦、积冷、早泄、精少、口干、忧郁、脉细、伤阴、舌淡、鼻衄、气虚、湿、聚、虚、痛、
【内容】
王某，男，41岁。
初诊：1985年5月。
主诉及病史：阳痿已十余年之久，或举而不坚，或痿而不用，下肢痿软无力，精神委靡，手足心热，夜寐不和，多梦纷纭。曾用针刺并中西药多方治疗，未见效果，故来求治。
诊查：舌苔薄白微黄，脉沉细略有弦象。
辨证：肾精亏损，日久阳气虚匮，宗筋失养，以致作强无能，形成精衰阳痿之证。
治法：补益肾精，温助元阳，以充作强，缓缓调补。
处方：淮生地黄60g山茱萸肉30g淮山药30g甘枸杞30g炒川续断60g紫梢花120g柴狗肾2具上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重6g，早晚分服2丸，淡盐水送下。
二诊：患者诉，连服上方药四天即见功效，阳事欣然。继服药一个半月，效果继增，并得以巩固。1料丸药服尽，健如常人，并嘱摄生之道，十余年之阳痿竟获痊愈。
按语：阳痿一病，临床较为多见，患者多以此证隐羞难以告人，医者亦有之轻蔑鄙视，甚至拒绝诊治。余以为对此应予正确对待，如系纵欲竭精、阴亏火衰致成宗筋失养而成阳痿者（《素问?厥论》篇云：“前阴者，宗筋之所聚”。）应予指出要害，并示其摄生之道，决不可滥用兴阳之药，妄图助淫为乐，明其理则病易除，此为医者应尽之职责。本病在《灵枢?邪气脏腑病形》篇及《神农本草经》均称为“阴痿”。阴痿是y茎不举，或举而不坚；阳痿是指肾火衰微，阳气难以鼓荡，不能令y茎举也。明?张景岳说：“阴痿者，阳不举也。”由此可见，阴痿指体，阳痿指用，说明阴痿就是阳痿。阳痿多由肾精亏虚，所伤太过，命门火衰；又有思虑忧郁，损伤心脾，血虚失养；或因恐惧过度，损伤肾气；或是湿热下注，宗筋弛纵而成阳痿者。湿热下注临证较为少见。故《景岳全书》中说：“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳”。所以火衰，当先水亏，阴虚及阳，致成阳痿不用。因此，治疗阳痿须以滋补肾阴为主，辅以助阳之品，做成丸剂，并以淡盐水送服。因食盐入肾滋阴，多食反而伤肺走血、渗津发渴，故用少量食盐化水以滋助肾之元阴也。以此缓缓调补，如法服用多效。若欲急于求成，反欲速则不达。试观重服汤剂，喜用参茸、海马、桂附、三鞭等品致使火升鼻衄龈肿等症出现，而阳痿如故者不鲜见。或投韭子、仙茅、起石、巴戟、芦巴、锁阳、钟乳等药，不知助阳伤阴之害。《素问?阴阳应象大论》篇有“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的论述，都说明阴阳依存的密切关系，二者是相互依傍、存亡与共的。如果有阴无阳，或者有阳无阴，势必“孤阴不生，独阳不长”，则一切都将归于静止寂灭。所以，治疗本病应在滋补肾阴的基础上，加温补命火之品为是。余在临症治本病多以淮生地黄、山茱萸肉、淮山药、枸杞子、炒川续断、紫梢花、柴狗肾等作为基本用药，随症加减，重者配以紫梢花煎汤熏腾会阴及睾丸、y茎等部多能奏效。如见阴囊潮湿、下肢寒冷、精液清稀，是为火衰肾寒、湿浊下渗、蒸化无权，应配合温灸关元穴（脐下三寸处），以艾绒隔姜灸，或用艾卷点燃持灸亦可，总以小腹温暖舒适为度；如有感觉口干，可暂停灸。此法较用桂附更为有效。宋代窦材著《扁鹊心书》载有：保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三的记述。说明灸关元穴的重要性胜于桂附。明?张景岳《类经图翼》亦云：“关元主诸虚百损，积冷虚乏，皆宜灸，活人多矣。”由此可见，灸法对养生长寿的应用价值。若系湿热下注、宗筋弛纵因而致痿者，则又应以清利下焦湿热之法，用八正辈着手论治。上述病案选“六味地黄丸”之“三补”为基本用药。“三补”即淮生地黄（原方为熟地黄）、山茱萸肉、淮山药，以此三味药补益肝肾之阴，因肝肾乙癸同源也。再以阴中阳药枸杞子生精助阳；盐炒川续断能补肝肾、充养宗筋；紫梢花可益肾充壮，兴阳作强；柴狗肾滋肾填精、益阴助阳，协紫梢花从阴补阳，甚为平妥，有异曲同工之妙。此案病人年过四十，肾气渐衰。《素问?上古天真论》有“丈夫……五八肾气衰”的记载，且此人阳痿不举已有十余年之久，十余年前未满三十，正是“肾气平均，筋骨劲强”、精血旺盛、元气充沛之时，那时即患阳痿，可见所伤肾精太过、元气大衰。十余年之病痛精神压力甚大，更因多方医治无效，益增恐怯，以致一蹶不振，情绪低落，工作消沉。余以证候观察，审其手足心热，夜寐多梦，舌微黄，脉沉细略弦来看，阴虚之象已明，故用药时选三补之熟地黄易生地黄（如舌淡、脉细突出，则以重用九制熟地黄为宜），因生地黄甘寒滋阴、熟地黄甘温养血也，二药均能补肾，但有甘寒滋阴与甘温补血之别。《金匮要略》所载肾气丸方即用干地黄（即生地黄）。宋?钱乙之六味地黄丸将生地黄易熟地黄，系以肾气丸加减演化而来。因此，临证时要因病之需要灵活运用，不可拘泥，所谓“法严机圆”。本病即是从阴补阳，以生地黄为主，突出审证求因、辨证论治之特点，故效果甚为满意。如患者对于丸剂难以吞服，亦可将丸药用淡盐水化服，或用拙拟助元汤亦有效验。助元汤方为淮生地黄30g、山萸肉10g、淮山药30g、甘枸杞15g、菟丝子30g、核桃1枚（连皮烧打碎）同煎分服。若精少早泄者，可加杭麦冬30g、制黄精30g、五味子10g、金樱子10g更佳。