伸膝装置外伤性粘连的手法治疗

       伸膝装置指股四头肌、股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带及其两侧的髌旁支持带。伸膝装置外伤性粘连是指由于创伤所致的纤维僵直，表现为不同程度的屈膝功能受限。其病因是由于股骨干骨折、股骨髁部骨折、胫骨上段骨折、髌骨骨折、膝关节脱位及各种原因行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引等，经过较长时间的固定而引起，是临床上膝关节周围骨折常见的后遗症，给患者生活及工作造成极大困难。
       中医学认为伸膝装置粘连多因骨伤或术后膝关节长期不适当的外固定，骨节失动，气血瘀滞，经脉闭阻，津液运行不畅，筋骨关节失去气血津液的温煦濡养，风寒湿外邪乘虚侵袭，痹着筋骨，久之肌萎筋缩，骨节凝滞所致。现代医学研究表明，伸膝装置粘连的主要病理变化有：①股中间肌的纤维化，使股四头肌及其肌腱与股骨之间的活动消失；②髌骨支持带发生挛缩，与股骨髁之间发生粘连；③股四头肌及其肌腱发生挛缩；④股直肌短缩。只有解除以上阻碍关节屈曲活动的全部因素才能使膝关节获得满意的功能。手术松解虽能部分改善功能，但由于松解术后皮肤切口的存在、血肿机化及患者害怕疼痛等原因，术后所获得的活动度往往不同程度地丢失，最后的手术效果并不令人满意。
       基于此，河南中医学院第一附属医院在临床实践中摸索出了四指点穴加拔伸屈膝治疗伸膝装置外伤性粘连的一套手法。因该手法是在“开中缝手法治疗膝缝伤筋”手法的基础上总结而成，故亦称之谓“开缝”手法。
       疗法介绍
       开缝手法是指四指点穴加拔伸屈膝，四指点穴系指两手拇、食指共四个手指同时点压经络四穴（足阳明胃经的梁丘穴、犊鼻穴，足太阴脾经的血海穴，经外奇穴的内膝眼穴）。根据中医基础理论：胃为水谷之海，气血之源，脾主肌肉、四肢，点压血海、梁丘二穴，可调和气血，协调肌肉、关节内外平衡，促进膝关节局部血液循环。内膝眼穴及犊鼻穴位于关节下方之关节间隙部位，点按此两穴，可有效起到协调关节内外，活血通络作用。上述四穴同时合力点按，出现酸，沉、胀得气感，能共同起到疏通经络气血，促进局部气血运行，增强代谢，使局部损伤组织得以松解的作用。
       拔伸屈膝法是指膝关节被动伸直、屈曲活动的手法。通过膝关节被动运动，可有效地松解膝关节及其周围组织的痉挛及粘连状态，从而恢复膝关节正常的功能。由于此手法是在点穴之后进行，关节周围组织痉挛己部分解除，施术时用力要求缓慢、有力、柔和，患者往往不感到痛苦，更容易在无痛苦中使组织痉挛、粘连状态得以解除，关节功能得以恢复。开缝手法既强调中医手法的重要性，又引用了经络学说，以简单的方法获得了较大的效果。
       诊断标准
       外伤史：既往有膝关节周围创伤病史（股骨干骨折、股骨髁上骨折或髁部骨折、胫骨上段骨折、髌骨骨折、膝关节脱位、髁上牵引、胫骨结节牵引等中的一种或一种以上）。
       临床表现：膝关节呈僵硬状，屈膝功能受限。
       检查：股四头肌肌腱部可扪及硬结，股四头肌收缩时髌骨不能上下移动或只有微动，膝关节活动度减小。
       X线示：髌骨上缘有或无钙化影，原骨折已达临床愈合，或X线无明显异常。
       适应证
       1.年龄18~65岁；
       2.由于膝关节周围创伤造成的膝关节粘连；
       3.解除关节制动后6个月内。
       禁忌证
       1.有严重心肺疾病、高血压、精神病史等患者。
       2.接受其他有关治疗，可影响本研究效应指标观察者。
       3.因炎症、结核、类风湿性关节炎等疾病引起的膝关节粘连。
       4.膝关节周围骨折未愈合者。
       5.并发膝关节滑膜炎、关节肿胀者。
       6.X线片提示有其他骨性疾病或有软组织钙化者。
       技术操作方法
       1.器械准备
       器械准备无特殊要求，本法主要以推拿手法在门诊操作治疗，需要普通按摩床、床单、治疗巾等。
       2.详细操作步骤
       体位：仰卧位，术者立于患膝侧。
       用滚法、揉法、拿捏等手法按摩股四头肌及髌骨周围软组织，使关节周围组织良好放松（5分钟），然后用两手拇、示指分别置于髌骨四角，左右推移髌骨5遍，上下推动髌骨5遍，环转推动髌骨10遍，共2分钟。
       四指点穴：①四穴位的归经、定位：血海穴，足太阴脾经，髌骨内上方2寸处；梁丘穴，足阳明胃经，髌骨外上缘上2寸；犊鼻穴，足阳明胃经，髌骨下缘，髌韧带外侧凹陷中；内膝眼穴，经外奇穴，髌韧带内侧凹陷中。②点穴方法：双手拇、示指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝眼四穴位，缓缓用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀得气感，每次点穴1分钟，点穴2次。
       拔伸屈膝：患者取坐位，膝关节置于床边，使膝关节自然下垂，助手扶按膝上，医者蹲于患肢侧，一手扶按膝部，另一手拿踝上，在肢体重力作用下，逐渐环摇膝关节，以逐渐松解膝关节的痉挛及粘连（3分钟）。医者将患者小腿夹在两腿之间，助手相对拔伸，医者双拇指在上，按住内外膝眼，余四指在下，合掌拿住膝关节，使膝关节在拔伸下渐渐尽量屈曲，同法反复6~8次（5分钟），手法要点是拔伸时持续有力，使膝缝张开，屈膝时应柔和有力，以患者能耐受为度。
       结束手法：用拍、击、捋、顺股四头肌等手法放松3分钟。
       3.治疗时间及疗程
       每日1次，每次20分钟，14次为1个疗程，连续2个疗程，2个疗程间隔2天。
       4.关键技术环节
       四指点穴要缓缓用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀得气感。拔伸时手下应有膝缝张开之感，然后术者缓缓下蹲、屈膝，在夹持患者小腿的前提下利用施术者的重力及下蹲力量使患者的膝关节被动屈曲。
       5.注意事项
       ①治疗前应认真询问病史，严格体检，明确诊断膝关节僵硬是由外伤性引起。②患者平卧床，全身放松。③施术时手法应持久、有力、均匀、柔和，以患者能耐受为度，避免暴力刺激，避免抓捏皮肤及皮下组织。④行手法治疗后，应嘱患者加强膝关节屈伸功能锻炼。
       不良反应
       在临床诊疗过程中，个别患者由于在其膝部点穴、拔伸屈膝手法过重，引起局部肿胀疼痛不适，也有个别患者引起下肢肌肉酸痛，但并不影响疗效和第2次治疗，调整手法操作的力度，这些不适会立即消失。
       （国家中医药管理局适宜技术推广项目）