从痉挛性斜颈治验看随症施量

       □ 吴义春　中国中医科学院广安门医院
       病例介绍 患者孙某，女，51岁。主诉：斜颈两年余。现病史：患者两年前，因受风出现颈部向右偏斜伴抽搐；口服坤宝丸效果不显，患者担心风险大、费用高拒绝手术，遂来我院求诊。刻见：颈部向右偏斜，伴抽搐，颈肩疼痛，腰部不适，烘热眠差，盗汗但量不多。血压：120/80mmHg。舌暗苔白，脉象：略弦滑。西医诊断：痉挛性颈斜；中医诊断：痉证，证属邪闭太阳。治法：解肌发表，解痉通络。处方：葛根汤加减。葛根60g，生麻黄9g，川桂枝30g，白芍90g，炙甘草15g，全蝎9g。10服，水煎服，日1服分2次服。
       二诊（2006年2月） 服上方药10服后，斜颈、颈痛、肩痛、腰痛皆减轻一半。烘热消失，头震颤减轻，睡眠改善，汗出不多，饮食尚可，双下肢酸软乏力，左手麻木，周身皮肤瘙痒，二便调。舌暗边有齿痕，苔白腻，脉象：弦略滑数。上方加荷叶30g，西河柳15g，威灵仙15g。电话追访，二诊方服30服，斜颈完全消失。
       按语 痉挛性斜颈属于中医“痉证”范畴。《伤寒论》太阳篇第31条“太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”本案最大的特色就是：重剂起沉疴。中医不传之秘在于药量。笔者的导师仝小林教授早年受到上海柯雪帆教授对经方剂量考证的启发，坚信经方取效关键是药量开到位。根据柯雪帆考证：1两=15.625g，仝小林教授临床用经方常常药味少但药量大，主张用药要准，重拳出击，化到为止。本案中葛根用至60g，大有升阳明之津上润太阳之筋之势；芍药用至90g，与炙甘草15g合成芍药甘草汤，缓急止痛柔筋，与桂枝30g合用调和营卫。诚然本方生麻黄、全蝎只用到9g，为什么一张处方上有些药用至一两至数两，有些药只用一钱或数分？或大或小，或多或少，有何规范？
       我们知道，临床处方，除了结构谨严、针对性强、主攻明确，用药精准外，还应注意调整剂量。方药施量，是在辨证（侦察）、选方选药（定向）确定后的第三步骤（定量）。现代中医临床，开启了量化的时代。汤方发源于《汤液经》，完善于仲景。张仲景虽有方有药也有量，但对慢性病应服多长时间以及其间量的变化，均无细说。后世，尤其是丸散膏丹，是对慢性病小其治的宝贵实践，但有关量的研究，毕竟不多，更缺乏系统理论指导，因此临床缺乏一定之规，随意性太强。临床上何病大其治？何病小其治？病的哪个阶段变其治？对此类问题目前缺乏明确的回答。
       经方本原剂量考证结果说明方药可以达到这个量，有比现代相对较宽的剂量阈。在临床研究和动物实验中，我们体会到，临床要在随症施量治则指导下，对慢病和急病应该采取不同治疗策略，因为不同剂量体现不同的治疗窗。
       说明 以仝小林教授诊治的病例为说明。王某，女，41岁，郁火性慢性咽喉及扁桃体炎6年，咽喉壁红，扁桃体肿大。重剂清火久治未效。思其发病之因源于生闷气，加之病在上，故以升阳散火汤化裁：葛根15g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，独活30g，防风9g，党参15g，白芍15g，生甘草30g，薄荷6g，冰片3g。服一服大减，15服收功。治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉：此大小剂区分之用也。所以：急病大其治，慢病小其治；慢病发作期大其治，缓解期小其治。下焦大其治，上焦病小其治；病实体壮者大其治，病弱体虚者小其治。大其治者，以汤荡之；小其治者，以丸散膏丹调之，此大剂小剂之概略也。所谓：随证施量形而上，量效对应治疗窗。证方药定量增减，疗效之谜如探囊。一病非一剂量阈，一证有一治疗窗，同病异治方不同，异病同治量天壤。