水肿、胸闷、气急、瘀、大便

【医家】严世芸
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】水肿、胸闷、气急、瘀、大便调、心慌、脉沉细、湿啰音、苔薄白、心衰、神清、舌红、腹软、虚、哮、喘、淋、瘀血内停、阳气亏虚、心脏病、水饮、腹胀、外感、嗳气、内伤、
【内容】
唐某，女，31岁，职员。2011年1月3日因“胸闷气急伴下肢水肿5年余，加重1月”就诊。

患者自幼先心病（法氏四联症），4岁手术治疗。近5年反复出现胸闷、气急，活动后加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，经治疗后诸症缓解，时而复发。近1月来诉双下肢水肿及胸闷、心慌、气急加重，腹胀，嗳气，无反酸，纳欠佳，夜寐欠安，大便调，小便少。
体检：神清，气平，肝颈回流征（+）双下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，心率70次/分钟，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2级收缩期柔和杂音，腹软稍隆起，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿，全身浅表淋巴结未触及，舌红，苔薄白，舌下静脉瘀，脉沉细。


【诊断】中医：喘证，水肿；西医：先天性心脏病（法氏四联症），充血性心衰，心功能Ⅳ级。


【治则与处方】益气滋阴，补肾温阳，活血利水。处方：


麦冬12g，五味子9g，柴胡12g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎10g，?虫12g，三棱15g，莪术15g，生地黄12g，枳壳12g，熟附片12g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，桂枝12g，车前子15g，泽泻15g，葫芦壳30g，淫羊藿20g，鹿角9g，补骨脂12g，大腹皮15g，焦山楂15g，六神曲15g。14剂。


〈二诊〉患者胸闷气急心慌较前缓解，夜间尚能平卧，纳尚可，夜寐欠安，大便调，小便量较前增多。

体检：神清，气平，肝颈回流征（±），双下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，心率70次/分钟，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2级收缩期柔和杂音，腹软稍隆起，移动性浊音（±），双下肢凹陷性水肿较前减轻，全身浅表淋巴结未触及，大便调，小便少，舌红，苔薄白，舌下静脉瘀筋，脉沉细。治以益气滋阴，补肾温阳，活血利水，养心安神。

治法同前，前方去山楂焦、六神曲，加远志12g、夜交藤20g、生晒参9g。14剂。

【治疗效果】患者胸闷、气急、心慌大为缓解，夜间能平卧，无下肢水肿。


【按语】《类证治裁》指出：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”患者因先心病至慢性心功能不全，病位在心，心主血脉，与肾关系极为密切，在后期应重在补虚，以温阳益气为治疗大法，而人一身之阳气又根于肾，故重在温补肾阳，方取真武汤之意温阳利水，另加淫羊藿、鹿角、补骨脂加强温肾之功，猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葫芦壳利水；生晒参、麦冬、五味子、地黄益气养阴；仿血府逐瘀汤，用柴胡、桃仁、川芎、?虫、三棱、莪术、大腹皮、枳壳行气活血，酸枣仁、远志、夜交藤养心安神。患者心衰后期病情错综复杂，为本虚标实之证，以心肾阳气亏虚为本，水饮瘀血内停为标，故全方标本兼顾，在利水化瘀的同时，注重温补心肾之阳，患者服药后诸症显著缓解。


（严世芸医案，郑晓丹整理）