失血、崩漏、漏下、恶寒、虚

【医家】范中林
【出处】范中林六经辩证医案选
【关键词】失血、崩漏、漏下、恶寒、虚寒、面色苍白、功能性子宫出血、苔白滑、气短、肾虚、里寒、身痛、神疲、下血、虚、湿、全身浮肿、舌淡苔白、脾胃虚寒、命门火衰、少腹冷痛、脉沉微细、骨节酸痛、冲任不固、崩漏下血、脾肾虚寒、肾阳虚损、心悸怔忡、肾阳虚衰、头痛身痛、食少纳呆、髓海不足、阴阳两虚、头昏目眩、脾气虚、低血压、太阳病、舌质淡、脉沉、血脱、表证、阳虚、发热、肺痿、月经、浮肿、腹冷、血溢、出血、寒中、昏倒、惊悸、伤寒、胃寒、畏寒、脉弦、脱血、纳呆、头痛、贫血、中气、失眠、淋、
【内容】
吴××，女，43岁。新华社工作人员。
〔病史〕 自1971年，因失眠与低血压时而昏倒，当时未予重视。1975年以后，发病频繁；尤其是经量多、间隔短，长期大量失血，不能坚持工作。先后经北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发“失血性贫血症”。曾转外地医院，诊断如前，经治疗无效。1978年6月12日来诊，按太阴少阴同病论治。前后治疗四个月，诸证痊愈，恢复工作。
〔初诊〕行经不定期，停后数日复至，淋漓不断，色暗淡，夹乌黑淤块甚多。头痛、浮肿、纳呆、踡卧，失寐惊悸，气短神疲，肢软腹冷，恶寒身痛。面色苍白，形容憔悴。舌质淡，苔白滑，根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜温经散寒，复阳守中，以甘草干姜汤主之。
处方： 炮姜30克 炙甘草30克 三剂
〔辨证〕患者面色苍白，少腹冷痛，食少纳呆，舌淡苔白，皆足太阴脾亏损之证。脾主中气，统摄血液。脾气既亏，则血溢下流。且脾为生化之源，后天之本。脾气虚，则不能正常消化吸收营养物质。故本例崩漏，首责太阴虚寒，不能摄血归经。
崩漏失血， 与足少阴肾关系尤为密切。因少阴肾为冲任之本，专司封藏。封藏不固，则冲任失守。患者恶寒踡卧，四肢清冷，脉沉微细，皆命门火衰，阴寒内盛之象。肾阳虚损，固摄无权，故月事不定而下，持续不断。阳气不振，不能温化血液，故下血暗淡，淤块甚多。腰为肾之外府，肾虚并湿寒阻滞，故腰背骨节酸痛。肾生髓，脑为髓海，肾虚则髓海不足，故头昏目眩。同时病入少阴，损及手少阴心，故心悸怔忡，气短神疲，睡卧不安。加以漏下失治，失血耗血过多，妇女本以血为本，长此以往，终于病卧难支。此病关键在于心肾阳衰，阴寒内盛， 脾肾虚寒，中阳不振。法宜扶阳祛阴，引血归经，从崩漏之根本入手，投以甘草干姜汤施治。
〔二诊〕服药后胃口略开，仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤，温经散寒，表里兼治。
处方： 炮姜30克 炙甘草30克 麻黄9克 制附片60克（久煎） 辽细辛3克
上方随证加减，附片加至每剂120克，炮姜120克，共服二十五剂。
〔方义〕甘草干姜汤，《伤寒论》原治太阳病阴阳两虚之变证，《金匱要略》以主肺痿之属于虚寒者；后贤借治失血，引血归经。干姜辛温， 辛与甘和，则从阳化；干姜炮黑，其味即苦，苦与甘和，则从阴化。今取其甘以化热，守中而复阳，阳升则能统血；取其苦甘以化阴，则阴血得养。《直指方》说：“甘草干姜汤，治男女诸虚出血，胃寒，不能引气归源，无以收约其血。”故本例选用此方。今合麻黄附子细辛汤，因有寒中少阴之象，而复连太阳之邪。以附子、细辛，专温少阴之经；麻黄得附子之助阳托里，俾外邪之深入者可出，而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之，更有相得益彰之妙。
〔三诊〕全身浮肿渐消，畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止，月事趋于正常，淤块显著减少。舌质转红，仍偏淡，苔白滑，根腻渐退。病已明显好转，阳气渐复，阳升则阴长；但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴，补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之，随证增减，共服四十余剂。
处方： 制附片60克（久煎） 干姜15克 炙甘草30克 党参30克 炒白术24克 茯苓20克 炮姜30克 血余炭30克 上肉桂10克（冲服） 鹿角胶6克（烊化）
至1978年10月中旬，月经周期、经量、经色已正常，诸证悉愈，恢复全日工作。春节前后，因任务急迫，每日坚持工作十二小时以上， 自觉精力旺盛。1979年3月临出国体检时，均属正常。
〔按语〕“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。患者长期漏下，大量失血， 已虚衰难支。必须从病根入手，方能奏效。李东垣云：“凡下血证，无不由于脾胃之首先亏损，不能摄血归源”。张景岳云：“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃以益发生之气……则阳升阴长，而血自归经矣”。结合患者舌象脉证，其长期漏下失血，首“属太阴，以其脏有寒故也”。为此，始终以温脾为主，连用甘草干姜汤，守中而复阳，以摄血而生血。
再者，三阴证虽无合病、并病之名；但临床所见，三阴经证亦多交叉出现。本例患者即由脾胃虚寒性之太阴证未愈，进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾阳虚衰，封藏无权，导致冲任不固而崩漏下血不止。为此，复以太阴少阴同病辨证论治。
又患者少阴里寒，并外连太阳之证；阴阳两经，表里皆病。里寒宜温，表实当解；而三阴表法，又与三阳不同。“三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之，并重用附子至120克。 《金匱要略》曾载：一妇人怀娠六、七月， 脉弦发热，似有表证。而其少腹恶寒之状，如扇风之侵袭。所以然者，因其人阳虚子藏开，寒邪侵入。故仲景以 “附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传，现存经文亦不纯，必有残缺。李彣注：按子藏即子宫。 尤怡曰：附子汤未见，然温里散寒之意概可推矣（《订 王仲景全书》）。关于本例漏下诊治，一再重用附子者，亦即仿效仲景佚方之意。