阴虚、阳虚、头痛、伤寒、汗

【医家】陆渊雷
【出处】陆渊雷医案
【关键词】阴虚、阳虚、头痛、伤寒、汗出、痰、舌苔薄、外感、盗汗、目闭、吐、大便不通、少阴病、大便多、发热、表证、伤阴、水饮、微热、伤食、
【内容】
苏太太


初诊 伤食感寒，吐利之后，时时欲寐。目闭则汗出，此是阳虚。然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难。
生西芪12克 桂枝4.5克（后下） 谷、麦芽各9克（炒）

煅牡蛎21克（打，先煎） 浮小麦12克 赤、白芍各4.5克


原钗斛9克 炙草3克黑附块4.5克


丹、玄参各9克 陈皮6克


二诊 盗汗瘥减。早晨苦头痛。脉较有神，但甚迟。舌苔薄而润，中作沉香色。大便多日不行。

淡苁蓉12克 生白芍12克 钗斛9克
黑附块3克 柏子仁9克 桑叶9克

谷、麦芽各9克 浮小麦12克 生西芪12克
杭菊9克 丹参9克 枳壳6克


三诊 前药进两剂后，诸恙悉愈，思食。今日忽又头痛微热。脉极迟细，舌上稍有灰苔。阴虚之甚，殊棘手。

大生地12克 丹、玄参各9克 银柴胡9克
象贝9克 地骨皮6克 淡苁蓉12克
青蒿4.5克（后下）海藻15克（去盐） 原钗斛9克


生山药15克生谷芽9克 黑附块3克
案评：服此方后极恬适，连服收功。（谢诵穆原文）
【按】此案患者病症较为复杂，首先是伤寒感寒直中三阴，因而出现了，“吐利之后，时时欲寐”的典型少阴病表现。陆氏进一步指出：“目闭则汗出，此是阳虚。”但病患本身又属阴亏体质，因此“然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难。”类似这种左右为难的情况，也是临床上较为常见，也较为棘手的问题。
陆氏抓住病患现症属于阳虚的根本，以真武汤为主方，同时加用煅牡蛎和浮小麦进行敛涩，一则治疗患者的汗出过多，二则防止温阳过多的伤阴。黄芪、谷麦芽、炙甘草、陈皮建中助运化；石斛、玄参养阴；丹参养血活血，通畅气血。
二诊盗汗大减，脉亦渐有神，但又清晨头痛，舌苔薄而润，中有黄褐的沉香颜色，大便亦多日不通。说明患者伤寒日久有化热之象，但阳虚水饮也未清除。陆氏以温肾阳通大便的肉苁蓉为主药；桑叶、菊花疏风散热；生白芍、石斛养阴；黑附块、生黄芪、丹参温阳益气，条畅气血；浮小麦、柏子仁安神通便；谷、麦芽、枳壳消食化痰。


二诊方服两剂后，病情大为改善，食欲也好转。但是不久又头痛、发热，表证尚未痊愈，加之“脉极迟细，舌上稍有灰苔”，陆氏认为“阴虚之甚，殊棘手。”此时患者主要矛盾已经转化，伤寒少阴证虽未痊愈，但已经不严重了，而阴虚成为主要矛盾，故陆氏以大生地、玄参、银柴胡、地骨皮、青蒿、石斛、山药等大队的养阴清热药物为主，辅以化痰的象贝、海藻，助脾健运的生谷芽，温阳的附子也减到3克。此方经连续服用多剂后，患者痊愈，一个复杂的病情得到解决。


此案患者先外感伤寒直中三阴，一派少阴危象，但又素体阴虚，因此陆氏在温阳的同时，注意敛阴，避免劫夺患者的津液，并加健运脾胃的药物，使得化生有源则阴阳皆得补充。二诊后，阳气渐回，但仍未足，而外感日久化热，大便不通，因此陆氏在温阳的同时加大疏风清热、养阴通便、健运脾胃的力度。三诊基本以阴虚为主，则以大队养阴清热药治疗，辅以少量的化痰、运脾、温阳等药。总之，陆氏在复杂情况下，按照当时的病情，辨证分析把握好内在的主次，根据具体的变化，及时调整，最终收到很好的疗效，值得临床医生在遇到病机较为复杂的病人时借鉴学习。