壮热、谵语、郁、痉、撮空、

【医家】刘云湖
【出处】临床实验录
【关键词】壮热、谵语、郁、痉、撮空、逆传心包、温病、寒热、热病、下血、伤寒、亡阴、湿、口渴、热毒、热症、湿温、无汗、发狂、血脱、脉弦细无力、虚、循衣摸床、舌苔干、脉洪大、脑膜炎、脉沉细、便溏、声哑、痰涎、舌干、瘈疭、耳聋、微热、阴虚、昏睡、虚热、胸闷、燥、痛、神昏谵语、发热恶寒、头项强痛、余热未清、舌苔灰滑、足酸痛、脉洪数、脉细沉、肺气虚、发热、夜热、阴厥、恍惚、寒战、伏暑、风毒、房劳、有汗、项强、燥痰、恶血、恶风、大热、战汗、潮热、不寐、自汗、烦渴、气促、肾水、鼻干、舌卷、舌黑、头痛、舌边、脱血、气极、久痢、温邪
【内容】
南湖喻学川之父，年近七旬。
病因：下冷水过多，病湿温，医不知其治以淡渗佐以苦温之理，概用辛温，变成脑膜炎症，后延医谓脉太数急，症甚危险，主治甚难，不敢下药，乃请愚治。
症候：头剧痛项强，牵引遍身亦痛，恶风壮热自汗，胸闷咳嗽，痰涎直涌，气极臭秽，两足酸痛，时发神昏谵语，小便红赤。
诊断：六脉洪数，舌苔灰滑，此湿温极重之症也。
疗法：以清解兼用淡渗。
处方：香青蒿一两 连翘五钱 银花、黄苓各四钱 川贝、云苓、郁金、鲜毛根各三钱 蒌壳二钱 人中黄一钱五分
效果：一剂热退，冷汁不止，胸闷亦开，痰涎亦少，次诊脉较平缓。
接方：于前方去蒌壳、郁金，加泽兰叶三钱，二剂后诸病悉退，惟身软如绵，逾数日能食饭二三碗，喜食汤肉，调理半月而起。
理论：病理前已论明，无庸复赘。
方论：或问凡关于火热之脑膜炎证者，多用生石膏，前症用至四两，何此症不用耶。答曰：前症之偏于火，故面目红赤，目眥有浓厚眼矢，满头痛剧起泡，可知是火毒集于头部，非多量石膏不能救?焚退热，此症偏于湿，虽头项强痛不甚剧，而涎液涌出成渠，其毒热混于湿中。石膏为甘凉药，虽能清热。究与湿邪不宜。今重用青蒿，凉而不滞。能升散少阳邪热，清头脑之风毒，较石膏为妥也。
病者：家祝封年二十余，以商立业。
病因：其父二月病疫死，因而传染其母其姊，而祝封则尤甚焉。 症候：先是寒热不时，状类湿温，愚以苦温淡渗，服药数剂而愈。旬日后不免又有房劳之患，陡发热烦渴，至晚忽大下血成盆，内有紫黑块，顷之四肢转冷，足挛卷，谵语耳聋，舌苔干燥，又请愚诊之，脉极七八至，跌阳无脉，乃辞不与方。次日请龙范之以犀角地黄汤加味，药甫入口，即见晕绝，瘈疭失溲，尿红如血。目瞑不识人，迫极又请愚治。
诊断：六脉仍洪大无伦，彼拟进范之药，愚立止之日：此非大热症，乃下血多而亡阴症。
疗法：与黄连、阿胶合炙甘草加二甲汤主之。
处方：精熟地六钱 阿胶五钱 麻仁五钱 炙甘草五钱黄连、生龙骨各三钱 生牡蛎二钱 鸡子黄一个
效果：一剂得平静，夜忽放寒战傈。愚曰此战汗，药有效也，今晚宜进三服，次日病大减轻。
接方：于前方加白芍、麦冬各三钱 加熟地、阿胶为八钱童便一大杯
效果：连服三剂后，时有寒热，调理半月始能起坐，然枯瘦发尽壳矣。
理论：病起二三月，况乘其父疫死之后，为传染症无疑，但传染症不免有细菌淆乱，然识症候而用药，病愈而菌毒自减，是药之治病，不徒愈病，且可杀菌。此乃国医之特长，无庸琐述者也。惟既愈之也，亚尔加里之性（即正气）未能恢复，遽犯房事以竭其精，不独亚尔加里性为之败坏。而斯丕尔明（即精髓）亦从而消灭矣。所以菌毒亦渐繁殖，杂于血液中以为患。其大下血者有紫块者，是菌毒?与血球战疲惫而出也。然菌毒虽出，而血液亦已告匮。邪出正虚，血脱阴亡，元阳无主，所以气口之脉洪大无伦，而跌阳之脉绝无一息也。阴既亡，阳无主，所以晕绝瘈疭目瞑失溲，此正仲圣所谓一逆尚引日。若再以范之之大苦大寒以诛伐无过，不亦成为再逆哉。
要之脱血之后，虽有热毒，亦当随血脱而解。所虑者血脱阴亡，真火无制，有阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳之虞。若此时竟用苦寒，则余烬之火，悉为扑减矣，可不惧哉。范之之药，愚所以劝其勿服也。
方法：此方乃复脉汤合黄连阿胶汤，又兼以救逆汤之加减也。大下血后，菌毒随血而去，血既下，则阴已亡。阴既亡，则阳无附，所以少火上冲而无制，顷刻有阳飞阴竭之虞矣。故以熟地阿胶麻仁，大养其阴，炙草以抚其正。龙骨牡蛎以潜其阳固其脱，鸡子黄者，为血肉有情之物，具生生不已之性，为奠安中焦之圣品也，阳之亢而不遽下，咸得力于童便引之以下趋也。次方加白芍、麦冬以助胶地，亦甘润存阴之义也。
病者：武昌中新河，裕华里，理发店张新记学徒，年十六、黄安人。
病因：初起本温热之症，一误于认作伤寒，再误于神鬼之延搁。
症候：以致热邪无制，历肺胃而少阴厥阴，将一身之津液，熬灼殆尽，神识不清，耳聋目瞑，口哑鼻干，气促，舌卷而焦黑，手痉足扬，壮热无汗，入夜尤甚。
诊断：脉弦细无力，时或代涩，真阴告竭矣。仲景所谓再逆促命期之候也。
疗法：与黄连阿胶汤合炙甘草汤加减之
处方：生龟板六钱 精熟地三钱五 杏仁、麻仁、阿胶、蚕沙豆卷各三钱 石菖蒲二钱五 川贝二钱 郁金 黄连各一钱五人中黄一钱 竹叶卷心十五皮 光化安宫牛黄丸一粒
效果：此药进一匙后，逾一句钟之久，目微动，稍有声息，再进?一小杯，舌上蜕一黑壳，内现嫩红肉，药毕病稍减轻。
再诊：脉现沉数弦有力，是脉有根蒂也。神识稍清，已能认人，舌上蜕出黑皮如壳，内现红肉，是症有转机之候也，前方有起死回生之力，真出乎意料之外者。现在目仍昏暗，壮热发痉，入夜谵语，大渴求饮，据云已饮冷水二盏，而渴犹不止，其津液之枯，邪热之盛，可想而知，急求滋润之法以救枯槁。
疗法：仿吴鞠通增液汤加减之。
接方：鲜生地、杭寸冬、花粉、连翘心、蚕沙各五钱 飞滑石、黄芩、芒硝各四权 元参三钱 人中黄一钱 卷心竹叶十五皮
效果：诸症悉退，脉亦平静，微有滑意，口渴思得凉饮，此余热未清，仍以前方为加减。
三方：前方去芒硝、蚕沙、卷心竹叶，加淡竹叶、鲜石斛、蔗汁各三钱。
效果：潮热仍未退，口渴欲冷，时谵语，入夜热甚，此热伏阴络。拟用青蒿鳌甲汤为加减。
四方：香青蒿、鳖甲各四钱、生地、连翘、竹茹、黄芩各二钱 鲜石斛、滑石各二钱五、人中黄一钱、梨汁大匙
效果：热退口渴亦解，惟食入即呕。 口味不和，胃有余热，仍主凉解，与竹叶、石膏汤为加减。
五方：生石青、淡竹叶各四钱，南沙参、杭寸冬、鲜石斛、生谷芽各三钱 知母两钱 炙草一钱 梗米一撮。
效果：服二剂而愈。
理论：此症病情症候不外热淫所胜，阴液消亡，致成危急间不容发之候也。盖阴消阳灼，不独肺胃所滋濡，即神经中枢，已乏营养，尚安问运动知觉之事乎。此固幼年自然之疗能犹在，若中年以后，早已不可救药矣。病理前案均有发明。无须多赘，惟脉弦细无力，时或代涩，似与热症不合，有阳病见阴脉之险，其实此种脉象，合之病情，极易明瞭。热淫太甚，阴液消亡，此时阴阳均有灭竭之?险，无论少火壮火，均有将熄之虞，安问脉之洪旺与沉涩哉。
方论：此病用黄连阿胶汤复脉增液青蒿鳌甲诸方，乃正常之办法。惟其中加蚕沙豆卷，似与病情不合，盖幼处之自然疗能，有能耐力，小有错误，亦必随而掩过，况有大剂甘寒相兼乎。病虽见愈，药宜再用修正，以为他日之鉴。
病者：族侄伯常之子海希，年九岁。
病因：往下巴河姑母家，偶患热病，请该医生某治之，与桑菊饮加柴胡，一服即见壮热谵语，旋即送归。
症候：转见谵语不寐，壮热昏不识人，手足发痉，循衣摸床，撮空理线，待毙而已。
诊断：时当半夜，叩求愚治，脉沉细而涩，舌苔干黑，谓之曰，此温热逆传心包症也。
疗法：与芳香逐秽，苦寒泄热为治。
处方：生龟板一两 石菖蒲、郁金、天竺黄各三钱 黄芩二钱元明粉五钱 尖川贝一钱五 人中黄一钱 上梅片、茄楠沉各一分当门子一厘 竹沥大匙。
效果：一剂谵语平，痉止，惟静睡壮热，内闭虽开，表邪尚未尽散，与加味麻杏甘石汤。
接方：生石膏、元明粉各六钱 石菖蒲、郁金、杏仁、飞滑石、连翘心各三钱 天竺黄一钱五分 生麻黄、粉甘草各一钱竹叶卷心十五皮。
效果：一剂后背微似有汗，而壮热仍未退。
复诊：脉仍沉细，但欲寐恶烦喜静，此少阴症，与麻黄附子细辛汤。
三方：杏仁二钱 生白芍一钱五分 熟附片、生麻黄、甘草各一钱 细辛三分 葱白三茎 生姜大片。
效果：仍壮热竟日，至晚得大汗而热退，思食，明日仍有微热不大便，此微热仍在大肠，与调胃承气汤加减为治。
四方：生大黄六钱 只实、黄芩、火麻仁各三钱 粉草一钱。
效果：一剂得通热退，调理而安。
理论：此病本暑热内伏，得秋金之寒气外袭皮毛，因而发为寒温闭郁症也。若早服麻杏甘石汤，可以一剂而解，奈该处医士不明病之原理，竟与桑菊饮，与深热无关，再升之以柴胡，将热毒引至上升，表闭又不能出，所以逆传心包而为痉哑诸症也。热病变化多端，在人深思考虑耳。
治病须根据病原，细审病情，方能得手。手厥阴之温病，亦有因寒而发者，必细询初起时发热恶寒，此由表邪传入也。于芳香开窍中加以透表药，薄荷是也，开窍后仍壮热无汗，即用麻杏甘石汤亦可，若见脉沉细壮热但欲寐，此少阴之窍未开，非麻黄附子细辛汤不可。仍温病之内传，与伤寒之直中不同，温病内传，即见谵语狂乱发痉循衣摸床，或声喑不识人舌黑面赤壮热，伤寒直中，变有声哑不识人者。其症候多不壮热发痉面赤，只欲寐脉细沉耳，久历其境者，自能分辨也。
方论：首先因热逼心包，故以石蒲、郁金、沉香、麝香、梅片、天竺黄以开窍而逐秽。黄芩、川贝、元明粉、竹沥等清热而化痰，龟板通络而解痉，人中黄解热也。内闭既开，表邪未散，而热势总在，故以麻杏甘石分解其在表之寒热。同时又以滑石、元明粉分利其伏暑，盖初剂服后，虽心窍开张，而热浊之余邪总在，乃用连翘心以清心包之余热，石蒲、郁金以化未尽之余浊，庶内外可翼肃清。然犹有寒迫少阴尽遽未出者，三方即用麻黄附子细辛汤，以散少阴未尽之寒，加白芍以防其过烈。寒去后余热不免又起，四方再用调胃承气汤，并加火麻仁以增液，俾热毒易于外出也。
病者：家之美之弟年九岁。
病因：始因寒热，不甚著意。
病候：至晚忽然声哑发痉，壮热无汗。
诊断：时近二更，迫而叩请愚治，愚诊断沉而细数，谓之曰，此?温热逆传心包症也。
疗法：与芳香开窍，仿紫雪牛黄至宝之遗意。
处方：生龟板五钱 元明粉、生赭石各四钱 蒌壳三钱石菖蒲二钱 广郁金一钱五分 天竺黄一钱 茄楠沉、上梅片各一分当门子一厘 竹沥半杯冲
效果：一剂而苏，吐亦止，惟壮热未退，此内闭已开，表热未除。
接方：黄芩、前仁、飞滑石、竹茹各三钱 黑山栀、白芷、蒌壳、杏仁、楂炭、连翘各二钱、薄荷、人中黄各一钱五分 灯芯草一札 效果：一剂而安
理论：温热逆传心包，其感受原因，当分两种，一直接的，一间接的。直接的原因，由人本气过虚，温热之毒，长驱直入，内犯心包，是非芳香逐秽，不足以驱除病毒，本症是也。间接的原因，由医误用升散，如柴胡、升麻及过辛之味。将浊邪引入心包，下症是也，亦当以芳香化浊，苦寒逐热明此两种意义，则治逆传不难矣。
方论：首方以石菖蒲、郁金、蒌壳、天竺黄开心窍逐恶血，沉香冰片麝香之香窜，逐秽通诸窍，元明粉之咸寒保肾水而安心体，生赭石镇诸逆而勿使恶毒上攻，竹沥化燥痰而清虚热，生龟板通筋而定痉也。次方以清热解毒为主，故不用芳香，亦不用镇定，只取蒌壳、杏仁以开心胸，连翘、滑石、竹茹、灯芯以清余热，人中黄以解余毒，薄荷以散表邪，楂炭以消内滞，均面面俱到也。
古方紫雪丹牛黄丸至宝丹，用犀角羚羊、金箔衣重贵之品，制以金锅。而乡间贫苦者，不易购买。愚问世三十余年，犀角羚羊，用时绝少，以乡肆中无此真品也，古方俱在，变通在人，岂无犀角羚羊，即不能愈病哉。
病者：家和清，年二十余。
病因：病温热，医与五苓散，五服而病发狂谵不能起，危甚。
症候：频求热饮，二便不约，谵语昏睡善哭。
诊断：请愚诊之，六脉洪大无伦，舌无苔，纯红嫩薄，以手扪之，?宛如风干猪肝状，此亡阴症也。
疗法：方与加减复脉汤。
处方：元参四钱 生地、寸冬、黄柏、火麻仁各三钱当归、阿胶各二钱 鲜石斛一钱五 炙草一钱 冰糖二钱 大红枣三枚
效果：一剂恬然安睡，彻夜不醒，次日脉仍如前，惟舌边稍有润色。
接方：去黄柏、当归加龟板四钱 生牡蛎二钱 杭芍一钱五梨汁大匙
三方：去牡蛎、元参、生地，加肉苁蓉四钱 羚羊角三钱冬术、知母各二钱 杜仲一钱
效果：服至四剂，而舌上津回，饮食始进，稍能起坐。但脉仍洪大无伦，谵语不减，善哭，状类痴愚，其父母忧之，恐成废疾。愚曰，此神经过受刺激，已无营养，一时不能平静，必稍调养时日，方可告痊。哭者肺声为哭，肺气虚也，与四君子合元麦地黄汤，加龙齿辰砂而愈。
理论：此症本属温热，医者误作湿治，数用五苓散，利其固有之阴津。扬其已盛之邪热，阳愈亢而阴愈消，遂现频求热饮，二便不禁之阳极似阴之一种反应。夫热病何以反求热饮，因阴液不夺，阳无营养，故求类我者为依附。取同气相求之义，舌干薄无液，是阴液不能上潮，是二便下夺为下竭上厥之预兆。愚曾在孙镇视龙人久痢亡阴症，舌亦干蒌无津，与此舌同类。其时冯尧臣先生力求愚方，愚以阴液告竭，必无生理。甫一出门，其人即死，可见此舌固亦危甚之症象也。
发狂谵语撮空，有虚实之分，实者必盛气凌人，或詈骂不避亲疏，或脱衣径走，或逾通上壁，在伤寒阳明府症多有之。温热入胃（吴鞠通为中焦温病）亦多见此症，乃大实之候也。此时肠中必有燥矢，二便必结涩不通，三承气汤可选用之，此症虽谵语撮空，而卧床不能起，语言荒唐无力，或昏睡善哭，二便溏利而不禁，可断为亡津?而非实症也，津亡而神经无所营养，虚热荡漾，故现神识昏昧，而澹语撮空也。
或问谵语发狂，凡热病多有之，何以病愈旬日，能起坐饮食，仍谵语不休也，答曰，此脑神经关系也。人之知觉运动，悉出于脑神经，神经中枢，即属延髓，今延髓中之灵敏营养素，始为温邪炽灼。既为五苓渗利，其延髓中无水上滋，内形枯涸，故神经失其知觉作用。今服药后，各官能各组织，得其营养而复旧，惟延髓在最高之部，仍未得到沾濡，故虽他病全愈，而神经仍恍惚也，必待他部营养充足，而后精液方溢于脑。庶脑液得养而神明始出矣。
方论：此病为亡阴症，阴亡而阳无所附，故亢于上而为澹语撮空，非实热也。阴亡者当益其阴以配阳，庶阳不亢越，阴亦不下脱也。元参、生地、麦冬之甘寒，所以救阴液而滋涸竭之阳也。黄柏苦寒，泄肾火。当归、阿胶养阴液而保肺，所以治善哭也。石斛、麻仁滋润胃液，吸取余津上潮，则舌自润耳，此即加味复脉汤。治阴虚阳旺欲致脱绝，舍此无他法也。
次方加龟板牡蛎介类潜阳固阴，亦二甲汤之遗，夫阳亢于上而见谵语撮空，阴陷于下而见二便溏利，又舌干无津，虽有元麦地解之甘润存阴。若无固涩之药以撮合之，则飞者自飞，陷者自陷矣，故二甲不可少也。