紫斑、出血、腹痛、发斑、脾

【医家】何世英
【出处】何世英儿科医案
【关键词】紫斑、出血、腹痛、发斑、脾虚、瘀、痛、皮肤出血、血瘀、血热、湿、虚、齿龈出血、舌苔白腻、血热妄行、血热夹瘀、苔薄白、舌淡红、荨麻疹、内出血、温病、肿胀、乏力、心悸、肾炎、衄血、湿阻、头眩、舌红、便血、水肿、溺血、
【内容】
王某某 女，13岁。住院号：130135
患儿一年来经常在刷牙后牙龈出血。近三天来齿龈出血较多，大便色黑。于1975年12月29日入院。
检查：牙龈出血较多，全身散在米粒、针尖大小不等紫红色出血点。心界叩诊不大，心率80次／分，心尖部有工级收缩期杂音，肺部未闻异常。肝脾未触及。舌质正常，苔薄白，脉象沉数有力。
血象：血色素13.9克％，白细胞总数1300／立方毫米，血小板10000／立方毫米。
印象：血小板减少性紫斑。
辨证：血热夹瘀。
处方：
地黄炭9克 侧柏炭9克 阿胶9克另化 蒲黄炭9克 三七末3克冲服
上方连服三天后，皮肤未再出现新的出血点，牙龈出血停止，大便已转黄色。
继续给服上药，在治疗过程中检查血小板变化：12月30日18000 /立方毫米；1月10日188000／立方毫米；1月21日134000／立方毫米；1月26日254000／立方毫米。住院一个月，始终单服中药治疗。效果比较满意。于1976年1月27日出院。
按：凡皮肤及粘膜出现出血点或青紫斑块者，称为紫斑。中医称为斑。发斑又有温病发斑与杂病发斑的不同。杂病的发斑基本上包括了血小板减少性紫斑和非血小板减少性紫斑（过敏性紫斑）。但两者临床上都是以皮肤及粘膜有出血斑点为其主征，且容易伴发其它器官的出血，如衄血、便血、溺血，甚至颅内出血。这是两者的共性。但血小板减少性紫斑，由于病程较长，容易由实转虚，或者一开始就是虚证（主要是脾虚证）。而过敏性紫斑则多见于四肢，两侧对称，尤以下肢为多。常合并严重腹痛或荨麻疹、血管神经性水肿以及肾炎等。这是两者的特殊性。宜根据同病异治的精神，在共性的基础上结合各自的特点，进行施治。何老对于本病曾初步总结出辨证施治规律如下：①血热证：皮肤出血点鲜红，多见于紫斑初见时，也可见于全过程，可伴发其它器官出血。唇舌红，脉象弦数。不论血小板减少性紫斑或过敏性紫斑见此都应该按血热妄行论治，宜凉血止血，以犀角地黄?汤为主，加止血药如小蓟炭、白茅根、茜草、仙鹤草、栀子炭、地榆炭等。如果伴有腹痛，宜加芍药甘草汤和营止痛。
②血瘀证：皮肤出血点色紫暗，多见于血小板减少性紫斑或过敏性紫斑正在消退时。也有紫斑一开始即出现紫暗或青色斑块。脉象多沉弦。治宜活血化瘀，如桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、三七等。过敏性紫斑如伴有剧烈腹痛，宜加失笑散化瘀止痛。血热与血瘀两者常混合存在，宜灵活运用。
③湿阻证：常见于过敏性紫斑，除皮肤出现出血点或斑块外并伴有关节肿胀疼痛。舌苔白腻，脉象多弦滑。治宜通络祛湿与活血化瘀并举。常用的去湿药有桑枝、木瓜、桑寄生、丝瓜络等。
④脾虚证：多见于血小板减少性紫斑，尤其多见于原发性者，也见于个别的过敏性紫斑。此证斑点淡红稀疏，面色蜡白，头眩，心悸，身体乏力，大便不实，唇舌淡红，脉象无力。治宜扶气健脾，和营摄血，可予归脾汤或补中益气汤加减。
如属过敏性紫斑伴有腹痛者，宜小建中汤温建中脏，须重用杭白芍（一般六至九岁儿童用量最少要18.8克）。在脾虚证中，本方除有缓解腹痛的作用外，且可防止紫斑复发。（《何世英儿科医案》）