肿块、产后、苔薄、痛、脉细

【医家】万华
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】肿块、产后、苔薄、痛、脉细数、乳痈、舌红、急性乳腺炎、舌质红、脉数、纳可、痈、瘀、湿、热毒炽盛、气血瘀滞、舌苔白腻、肝气郁结、疮痈肿毒、脓成不溃、中焦湿热、气滞热壅、脾胃积热、乳腺炎、苔薄白、气滞、排脓、舌脉、胃热、结节、壅滞、发热、热毒、聚、虚、积、郁、
【内容】
朱某，女，27岁，职员。2009年11月19日因“产后1月余，左乳乳晕结块2周”就诊。
患者2009年10月15日生产，产后乳汁欠畅。2周前患者左乳乳晕出现结块，伴红肿，皮温升高，就诊于外院，行穿刺引流术，术中抽出黄色脓性分泌物约5ml，查脓培养示无细菌生长，考虑急性乳腺炎，予头孢、阿奇霉素、甲硝唑抗炎治疗3日后红肿渐退，但肿块仍在。后患者复诊时，再次行2次穿刺引流术，均抽出少量淡黄色脓性分泌物并大量血性分泌物，予抗炎、止血治疗后未见明显好转。昨日患者发现左乳乳汁夹血性分泌物，色淡红。自发病以来，无发热。患者今为求进一步中医治疗就诊于我院我科门诊。
体检：体温正常。双乳哺乳期改变，双乳头无凹陷。左乳乳晕内侧可触及肿块，皮红，皮温略高，触痛（+），大小约4cm×4cm，质中，局部可触及波动感，边界欠清，皮肤粘连(－)。左乳乳汁可见少量血性分泌物，色淡红。右乳无殊。 ALN(－)。


刻诊：神情气平，左乳乳晕结块，偶感疼痛，左乳乳汁夹少量血性分泌物，纳可，夜寐欠佳，二便调。舌质红，苔薄，脉细数。
【诊断】中医：左乳痈（气滞热壅）；西医：左乳急性乳腺炎。
【治则与处方】疏肝清胃，通乳消肿。处方：
柴胡12g，黄芩15g，牡丹皮12g，赤芍30g，蒲公英30g，皂角刺15g，路路通15g，王不留行12g，丝瓜络12g，漏芦12g，全瓜蒌30g，炒牛蒡9g，橘核9g，橘叶9g，制香附9g，水牛角片（先煎）30g，半枝莲30g。7剂。
〈二诊〉患者左乳乳晕肿块好转，左乳乳汁未见血性分泌物。纳可，夜寐安，二便调。舌质红，苔薄，中后白腻，脉细数。体检：体温正常。左乳乳晕内侧可触仍可触及肿块，皮色微红，皮温正常，触痛（±），大小约4 cm×2cm，质软，波动感明显，边界欠清，皮肤粘连(－)。左乳乳汁未见血性分泌物。右乳无殊。 ALN(－)。主证未变，续用前方，减少清热之品，加大化湿力度。处方：
柴胡12g，黄芩15g，牡丹皮12g，赤芍30g，蒲公英30g，皂角刺15g，路路通15g，王不留行12g，丝瓜络12g，漏芦12g，全瓜蒌30g，炒牛蒡9g，橘核9g，橘叶9g，制香附9g，砂仁（后下）3g，白豆蔻（后下）3g藿香9g。7剂。
〈三诊〉患者左乳乳晕肿块明显好转。舌红，苔薄，脉数。体检：体温正常。左乳乳晕内侧可触仍可触及肿块，皮色皮温正常，触痛（±），大小约2 cm×2cm，质中，未及波动感，边界欠清，皮肤粘连(－)。左乳乳汁未见血性分泌物。右乳无殊。 ALN(－)。双乳彩超：双乳哺乳期改变，左乳结节——乳腺炎可能。主证未变，续用前方。

去化湿之品，加用水牛角片（先下）12g清热凉血。
〈四诊〉左乳乳晕内侧未及明显肿块。舌红，苔薄白，脉数。


守上方去水牛角片，加桃仁12g活血通络，再服7剂。
【治疗效果】药后诸症均愈，未再复诊。
【按语】本患者产后1月，情致欠畅，肝气郁结，失于调达，厥阴之气不行而失于疏泄，故见产后乳汁欠畅；加之产后饮食不当，过食肥甘厚味，脾胃积热，胃热阻滞与阳明之热俱结，以致经络阻塞，气血瘀滞，故见左乳乳晕红肿结块。乳汁郁滞，排泄障碍，久而化热，热腐而成脓，故见黄色脓性分泌物；后患者多行穿刺引流术，乳络受损，则见左乳乳汁夹血性分泌物。舌脉亦为佐证。乳腺当以通为顺，以堵为逆，以塞为因，故早期治疗应以“通”为法，疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，行气滞以消结块。方选瓜蒌牛蒡汤加减。方中瓜蒌能清热散结以消痈，为治热毒结聚的疮痈肿毒之要药。漏芦既长于清热解毒，消散臃肿，又能通乳，为治乳痈之要药。佐以牛蒡子、蒲公英、黄芩清热解毒。《外证医案汇编》云：“治乳症，不出一气字定之矣。”“无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，夹理气疏络之品，使其乳络疏通。”故本方选用柴胡、橘核叶、制香附等行气通络。患者乳汁壅滞，结块明显，故用留行子、路路通、丝瓜络等通乳散结，赤芍、牡丹皮、水牛角片清热凉血祛瘀。患者乳痈初起，脓成不溃，故用皂角刺，消肿托毒排脓。患者红肿明显，热毒炽盛，故用半枝莲清热解毒，消痈散结。“女子乳头属肝，乳房属胃”，故方中选药多归于肝胃二经，分入气分、血分，气为血之帅，气行则血行。
二诊患者左乳乳晕肿块好转，左乳乳汁未见血性分泌物，舌红，苔薄中后白腻，脉细数。故去水牛角片、半枝莲等清热解毒凉血之重品，加用砂仁、白豆蔻、藿香祛中焦湿热。三诊患者舌苔白腻已祛，故去砂仁、白豆蔻、藿香，加用水牛角片巩固前法，清热解毒。四诊之时患处肿块已明显消退，诸症好转，辨证得当，故去水牛角片，改用桃仁活血祛瘀。


（万华医案，徐子晨整理）