郁、湿、循衣摸床、喘促、湿

【医家】李聪甫
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】郁、湿、循衣摸床、喘促、湿热、燥、神志昏迷、大渴引饮、肺胃湿热、腑气不通、逆传心包、鼻翼煽动、大便溏、舌苔黑、脉浮、不解、谵妄、郁热、壅滞、乏力、无汗、舌尖、口渴、湿温、面垢、温病、气喘、热结、痰鸣、嗜睡、壮热、秽浊、虚、
【内容】
王某，女，16岁。
主诉及病史：暑月暴发湿温，起病壮热无汗，胸高气喘，鼻翼煽动，面颊红赤，大渴引饮，谵妄不识人，病势急剧。
诊查：脉浮洪数疾，启齿见舌上有白点满布如珍珠状。正如《疫证条辨》所载“较之紫赤黄黑芒刺者更重”。
辨证：断为湿热闭于气分不得开泄，郁蒸肺胃，内逼营血，灼胃迫肺，逆传心包。
治法：法当导化湿浊，散解郁热，顾护津液为治。方用自定清温解营汤。
处方：生石膏12g鲜竹茹10g瓜蒌仁10g瓜蒌根10g连翘心10g润玄参10g鲜芦根10g生知母10g苦杏仁7g淡黄芩10g川贝母7g牛蒡子7g香青蒿7g广郁金7g炒山栀10g益元散（鲜荷叶包，刺孔）10g
再诊：满舌苔黑如煤，齿燥面垢，喘促痰鸣，涎液粘滞，表闭汗不得出，湿无外泄之机；大便欲解不解，热无下夺之路。邪热方张，津液劫夺，法当泻热存阴。原方去青蒿、牛蒡子，加锦纹大黄、元明粉各10g。
三诊：服药后，苔仍焦黑，脉仍洪数，喘促仍急，神识昏乱，循衣摸床，二便不知。热邪进犯营血，蒙蔽清阳，急须泻热解毒，增液清神。方用自定清温滋液汤。
处方：生石膏15g鲜生地12g瓜蒌仁10g润玄参12g麦门冬12g生知母10g连翘心10g天花粉10g鲜竹茹10g鲜芦根12g鲜石斛12g川贝母7g牡丹皮7g紫雪丹（兑服）2g
四诊：一昼夜连进药2剂，舌尖黑苔退去，舌质稍润，但语言不清，仍觉胸高鼻煽，呼吸粗促，口渴不止，入夜懊〓尤甚，胃津被灼，营热已深。方中加鲜枇杷叶（刷净）10g、安宫牛黄丸（泡兑）1粒。
五诊：服药后神志稍清，大便溏黑极臭，舌上黑苔尽退。因思黑苔始退，大便秽浊而腑气下通，神志渐清，虽然呼吸粗促，肺胃湿热余邪壅滞。细察胸膺部有白?透出，是湿热化而营血清。前方虽是一派甘寒滋养肺胃津液，大便转变溏黄，但夹有热结旁流现象，仍入元明粉7g润化肠燥。
六诊：余热内陷，沉困乏力，肺气已虚，难以鼓邪外出，方中去石膏、知母，加北沙参12g以益肺气；羚羊角12g以清营热。
七诊：在胸腹部出现无数白?后，觉皮肤〓〓潮润，这是起病以来第一次透汗。呼吸渐匀，舌质转润，脉象濡数，嗜睡懒言，委顿不堪，皆以为病情恶化。综合脉证分析，断为邪去正衰，不是败象。议用养肺气，济胃阴法。
处方：北沙参12g鲜石斛10g麦门冬10g枇杷叶10g生谷芽10g当归身10g川贝母7g广郁金5g广陈皮3g粉甘草3g连服药数剂，热退身安，食欲增进，继续扶元，调以甘药。
按语：此例是热邪从营分进入血分的严重病变，舌苔焦黑，神志昏迷，表示热势极盛，兼之腑气不通，必须釜底抽薪，急下存阴，故用硝黄下夺。及至发生循衣摸床等险恶症状，表现热灼津劫，气阴两竭，当以救阴为急。“救阴不在血，而在津与汗”。治当清营增液，使津复液滋，阴血渐生。可见治湿温病有卫气营血浅深传变的不同，而治则，就有达卫、转气、清营、凉血、培元、增液的主次和特点。正确识别病变的脉证反映，就能正确掌握辨证论治的规律。