痢、身热、脉大、外感、虚、

【医家】孔继菼
【出处】孔氏医案
【关键词】痢、身热、脉大、外感、虚、下痢、脉细、久痢、湿热、聚、呕哕、伤寒、虚寒、积、阴虚、痢疾、口燥、滞下、燥、吐、津液不足、里急后重、恶风寒、实热、羸瘦、无汗、汗出、腹疼、发热、脉浮大而数、痛、脉细而数、肠胃如焚、饮食不进、奄奄一息、五心烦热、阳明病、食则呕、小便长、噤口痢、腹胀、久病、烦躁、多言、后重、肠澼、恶寒、舌干、中气、燥热、有汗、泄痢、下利、畏风、微热、气虚、头重、利止、热症、自愈、热毒、不饮、逆气、内热、脉数、湿、
【内容】
客问于予曰：君辨痢疾脉大身热之治，既闻命也。反而言之，若下痢不止，而脉细皮寒，则如之何？予曰：此在《内经》五虚之属也。经曰：五实死，五虚死。脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实；脉细，皮寒，气少，泄痢前后，饮食不入，此谓五虚。其时有生者，浆粥入胃，泄利止，则虚者活。身汗，得后利，则实者活。此经之明训也。以此参之，可以知此症之治法矣。曰：请悉言之。予曰：脉细皮寒，非下痢之脉症也。细为气衰，寒则阳微。气衰阳微，已不能变?化水谷，蒸血聚液，何得复有痢症？痢而有此，非见于久痢之余，则得于大病之后，皆至虚极危，十不保一之症也。何也？痢本内积有余之症，非不足之所生也。惟久痢之余，精气内夺；大病之后，脏气不守，是以脉细皮寒，犹然下痢。此时惟一补法，经曰：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。择气味具醇之品，酌轻重而并进之，痢得止，犹有转机，痢不止，补亦难为矣。若更泥补增滞，与一切疑实疑虚兼症，则万无一生。此间不容发之候，无俟迟回观望从容尝试者也，曰：脉细皮寒，为虚已甚，尚有何实之可疑？予曰：不然，吾固见有疑者。向在粮艘，一少女患痢，逾半载矣，其父抱以就诊。脉细皮寒，形体羸瘦。以其目尚有神，饮食能进，治以附子理中汤，加归、芍、云苓之属。一剂痢减，再剂而饮食倍进，痢全止矣。附舟有赵姓者，同帮之常医也。谓予曰：此治非愚所及，亦非愚所敢用。问其故，曰：此虽久痢，水谷错杂之中，红白始终不断，敢谓湿热已尽乎？小便甚少，浊而有滓，敢谓膀胱无火乎？ 口燥喉干，时时作渴，敢谓膈上不热乎？现在盛暑炎天，姜附之热，似在禁例，此尤愚所必不敢用者，君可谓有胆有识。予曰：人身一小天地也。盛夏之时，阳在外，阴在内，脏腑方苦无阳，姜附有何畏忌？以夏月而禁姜附，设冬月有伏温之疾，亦将置芩连不用乎？药分四时，理之大概，此不容偏执不化者也。其余诸症，亦宜分别观之。夫痢红白滞下，湿热兼盛之病。当其盛也，水谷入口亦变红白；及其衰也，或为溏粪，或为糟粕。兹以久痢之故，水谷不能复变，脾胃之虚寒已极，湿热可谓无余矣，而犹不断红白者，阳陷不能复升，阴亏不能复守，脏气下溜，势成不返，大肠之垢尽，而脾脏之精华，亦被转挹旁吸而下，此所以水谷之中兼见红白，其实似痢而非痢也。五液注下，而命随之，而犹以为未尽之湿热，可乎？小便滞浊而少，极似膀胱有火，而在此女则不可以火论。经之言手太阴也，气虚则溺色变。夫小便由气化以出者也，气化盛则小便长，气化衰则小便短；长则多而澄清，短则少而浑浊；少极浊极，遂令其中无物而有物，非滓而似滓。此正肺气上?衰，肾气下竭，阳不能薰蒸，阴不能浸润，以致膀胱零星之津，带胞宫之浊阴以出，虚寒不固之甚者也，而犹以为火，然乎？不然乎？口燥喉干而渴，极似膈上有热，而在此女则不得以热论。方书之言渴也，本有热盛消水，与津液不足之两途。热盛消水属实热，津液不足即虚寒。试思此女之津液，足乎？否乎？ 胃腑为生津之源，水谷且不能化，岂能化津以上行？大小肠为运津之主，脂垢且不能留，岂能留津以上奉？内水不足，不得不借外水以自润，而外水方入，又复由胃注肠，汩汩而去，正如开障决堤，下流顺而上流立涸，此所以口燥舌干，时时作渴也。而犹以为膈上之热，则误之甚者也。大抵此症之虚寒，不必以其兼症为断，也不必以其久痢为断，直以其脉细皮寒为断。而脉细皮寒之中，又以脉细为主断。假令其脉细而数，数且有力，虽久痢皮寒，其中定有伏热，便少、口燥等症，又当别论矣。惟其脉细而无力，是以毅然遂用姜附。滹沱芜蒌之饥寒，非邓公薪火，冯公粥饭，则汉室难言中兴矣。此至平至稳之治，酌乎症，合乎脉，而亦不悖乎时令，岂别有神识，而浑身是胆也哉？赵姓乃称善。此即疑虚疑实之确症，予向日曾有是辨，君固以为疑，有何可疑乎？客乃喟然叹曰：疑也有理，而今而后，吾乃知认症之真未易也。
客谓予曰：痢之一症，吾今识之矣。初痢多属实热，久痢多属虚寒，其中有脉大身热，脉细皮寒，古人所称为难治者，得君之论，亦可通其变而济其穷，诚仁人君子溥利之言，嘉惠天下之苦心也。此外，尚有噤口一症，为害最烈，请更详之。予曰：噤口痢症，病情治法，俱详于方书，循途守辙，可以应世。予所论者，古人之所略也，此症何庸多言？曰：遵方用药，往往不效，何也？予曰：方必尽遵则泥矣。病殊人殊，岂容执一？虽然，不效之故，慎勿咎方，非方之不效，亦其法有未备也。无已，请为君言其法。夫噤口之痢，毒气上壅于胃口，其热也如蒸，其冲也如沸。得食则呕矣，得饮则呕也，而况于药之苦口。不食且哕也，不饮且哕也，而况于药之入咽。时医于此，不思委婉善治之术，而但曰：此某证，宜某方。急药以服之，药未尽?而胃己上翻，绞姜汁以平之，姜未下而气已上逆。一剂不效，则傍徨虑矣，再剂不受，则悠然退避而去耳，天下有不坏之病乎哉？且夫乡曲偏壤之地，得药为难，富贵骄逸之家，服药不顺。一药呕而更市，动逾旦夕，更市更呕，时屡旷而不容其俟矣。一剂哕则再服早议改方，再服再哕，方屡改而失其宗矣。夫噤口至急之症也，其一定不易之治，又非可以朝凉而暮温也。届至急之势，待不及之援；舍一定之效，冀难必之益，以此图功，和缓不能。吾于此症，尝熟思而深计之，又屡试得效焉。非别有移情变志，神奇不可测之秘也，重剂而轻投，急药而缓进，何也？噤口之呕哕，万万不容不止，又万万不能遂止者也。取对症之药，煎之使盈升盈斗，进之止一合半合，即令入口即吐，而未服者尚多也，不旋时而又进矣。继进而又吐，而未服者仍尚多也，旋时而又进矣。进进不已，而药之入口者，渐吐渐缓，渐缓渐止，不觉而胃气顿开，食物并受矣。盖药汁虽出，而有余不尽之气味，流连喉间，熏炙胃腑，犹能解散其热毒，而降抑其逆气故也。顾非使其气味相续而不绝，岂能胜病奏功如此哉！且夫人情不可强也，定见不可岐也。谁非畏药之人，多储而少进之，俾知呕哕之不能遂平也，则时呕时哕而不患其苦。谁是知药之士，少进而多储之，俾知呕哕之止有此治也，则频呕频哕而不疑其非。此方外之法，治中之理，古人所未及著也，而今人之所未及察者，聊以补噤口一症之缺。至于药中品味，则遵古而变通之，是在临症之斟酌，不容以一言定也已。客曰：善，此真阅历之言。君用此法，治几人矣？予曰：是难遍举。有高姓者患此症，呕哕连绵，痢下甚窘，其脉大而数。方用芩、连、大黄、归、芍、枳、橘之属，令市二剂，多煎频服。至剂半而呕止矣，又半剂，痢亦渐止。后高姓之弟，病症如其兄而少缓，疏方亦二剂，服至半剂而呕止，药尽而痢遂全瘳。又予从甥，孩提也。下痢呕哕，如法治之，呕哕止，而予适他往。数日复返，则痢大下矣，兼之五心烦热，肛门不闭。盖呕止之后，饮食杂进，厚味助其热邪故也。急与清理，痢减热退，乃以补中益气汤服之，数剂，肛门乃收。其他?不必悉述也，姑存此法，以告世之知医者可矣。
痢疾一症，古人言之详矣，或纯或驳，无暇遍议，惟称脉大身热为难治，后人遇此遂多退诿，不知此非古人之定论，亦其见有未及也。经之言脉也，曰：大为病进。仲景之言下痢也，曰：脉大者为未止。夫谓为病进，谓为未止，非谓其难治也。重以身热之故，遂确然断以难治，古人误矣。然断以难治，亦非谓其不可治也，若曰治之较难已耳。以难治之故，遂退诿而不治，今人抑又误矣。盖尝思之，脉大身热，外感之脉症也；红白滞下，肠胃之实积也。肠胃有积，自病肠胃，使其聚而不出，其邪气之冲越横行，容或有脉大身热之时。若已变而为痢，降而得下，则幽门魄门一带，实积之去路，即是邪热之出路。一窍得通，浊气共凑，复何得冲越横行，蒸腾于肉腠，浮溢于经络，而令脉大身热乎？既以脉大身热，又何以知其必非外感，而归之痢之一症乎？且夫痢与外感，恒有之症也，亦非必不相兼之症也。恒有者而可以相兼，则又乌知其痢之时不适逢外感，表邪与里邪并盛，而后脉大身热乎？又乌知其脉大身热之时，非已有外感表邪触动里邪，而后因而下痢乎？此其故皆不可知也，而但曰痢云乎哉！窃以为遇此症者，不可心畏其难，只当表里兼治。身热，表症也，则清其在表之热；下痢，里症也，则攻其在里之滞。长沙之大柴胡，河间之通圣散，皆可仿佛其意而用之。若专从痢治，里症退而表热内陷，搏聚血液，复蒸为稠粘浊秽，鱼脑猪肝之形，则愈下愈多，反成源源不绝之势，而难治者，真难治矣。夫伤寒之有表里症也，必先解表，而后攻里，恐表鸦之内陷也。表邪内陷，即成里邪。里邪害重，表邪害轻。伤寒慎之，痢疾何独不然？或曰：脉大身热，似乎外感，然外感亦必有兼症，若无头身疼痛、畏恶风寒等情，亦可谓之外感乎？予曰：痢之重也，肠胃如焚，腹疼，里急后重，诸苦同时并见，里气失其常度也。里气既乱，表气亦因而不治。此时既无外感，周身亦无恬适之处，特不必其脉大身热耳。及乎风寒一至，不治之表气不能御之于外，既乱之里气不能拒之于中，腠理一透，乘虚直入，如水流?湿，如火就燥，不旋踵而两邪接壤，合同而化，尽现热症，何必复徘徊关外，而为头身疼痛，畏恶风寒诸症乎？夫观理必求其通，论事勿拘于常。吾非谓痢之必有外感也，谓夫脉大身热近于表，而不近于里也。第以理论，里病者必累其表，苟无脉大身热之验，即头重身疼，畏风恶寒，谓之非外感，可也。表病者终归于里，既有脉大身热之症，即头身不疼，风寒无畏，谓之无外感，亦不可也。予以外感之恒例求之，泥矣。或曰：不然。脉大，阳明脉也；身热，阳明太阳症也。痢本胃府大小肠之病，即手太阳、手阳明与足阳明病也。足之阳明主肌肉，而手之太阳阳明通主一身之津液。痢之重者，其热由腑而迄于经，以致肌肉蒸烧，津液沸腾，故脉为之大，而身为之热也，必以外感之表症当之，斯为泥。予曰：诚如斯言，吾亦谓脉大身热即太阳阳明之症，顾不知太阳阳明之行于人身也，将谓之里乎，抑谓之表乎？必谓之里，是太阳阳明与肠胃为一也，古人何以分经脏？若谓之表，则肠胃自肠胃，而太阳阳明仍自太阳阳明也，何得混同论治乎？盖人之一身，躯壳之内皆里也，躯壳之外皆表也。以下痢之故，而热现于表，其热之盛也可知。此时无论有感无感，而一用外感之法，撤其热从外散；一用内治之法，清其邪从内去，表里分消，转眼可愈。较之治内遗外，坐令在经之热，循循内归，蒸血聚液，为痢不已者，其难易得失何如耶？是既脉大身热之本非外感，亦当以外感之法治之矣，而况于实有外感者乎？或曰：是则然矣。设久痢不已，形体羸瘦，而脉大身热，亦将从外感治乎？既有外感，容可以发散之药耗其血液乎？予曰：是又不然。吾尝遇此症矣，治之以养阴之剂，而酌加淡涩以固其肠。盖久痢而脉大身热，由于血液内涸，因而孤阳外浮。其脉虽大必无力，其身虽热必不甚，阴虚之确症也。初痢而脉大身热，明是表里同病，因而阳邪四炽，其脉之大必有力，其身虽热必不甚，阴虚之确症也。初痢而脉大身热，明是表里同病，因而阳邪四炽，其脉之大必有力，其身之热必甚重，邪实之明征也。邪实之于阴虚，有余不足之分，判若霄壤，治法岂容一例？惟阴极虚而?邪又太实，则久病之躯，不慎风寒，真卢扁之所畏矣。顾此乃自不用命者之所为，几见痢之有此症哉！若初痢而脉大身热，自是常事，直可指挥奏功耳。或请其验。予曰：向在曲阜，从弟向黎患痢，一昼夜数十行，里急后重，内症甚迫，其脉浮大而数，身热有汗。予以柴、葛、荆、防、芩、连、归、芍、大黄治之。颜丈友庐见方疑曰；高手也，何方之杂？向黎曰：此所谓高也。取药服之，二剂而愈。予少女患痢，脉大而劲，身热如火。予曰：此症表重于里，急于发散，拟表解再治其痢。一剂得汗，表热退而痢亦止矣。又邓姓者，年逾七十，患痢月余，脉大身热。予于方中，君归、芍，臣荆、防，少佐芩、连，使以陈皮，数剂亦愈。又闻友人言，赵姓某，久痢不痊，延医诊视，以脉大身热辞不治，卒以痢死。使其以阴虚之法，少加表药以治之，乌在其必死乎！古人有未见到之言，而后人奉之，遂以误天下，此予之汲汲有是辨也。
王太学牖民。性嗜饮。癸丑之冬，孙殇，饮愈甚，往往竟日不食。月余，遂病泻，发热尤甚。延医诊视，许以可治，服药七剂，病愈加，昼夜无度，医乃辞去，谆请，不复治。子弟仓皇治木。于甲寅之元日，飞舆延予，来者，予甥也。辞不获，遂于次日往。其泻愈极，一昼夜三百余次矣。肛门不闭，时时澼出，色红而气秽，腹中疼热，饮食不进，兼之燥扰，奄奄一息。诊其脉，沉数而短，犹能鼓指。予曰：此伤寒之协利也。惟作痢治，是以日重。今外邪已入里，表热犹未尽退，邪之入于脏腑者，以脉觇之，犹窜扰不定，隐隐有欲出之势，盖已入与未入之邪，其气犹相通也，若不导使汗解，势必并未入之表邪，尽归而聚于肠胃，数日之间，脏腑溃败矣。及今为之，已失之晚，何曩之不早图也？索视前方，皆姜、附燥热之品，予乃大骇。隐思痢疾门中，亦无此等治法，何况伤寒协热？以其病死生未定，不便明言，乃重与芩、连、芍药等清其里热，而加柴、葛导邪外散。其夜，利下十余行，疼热大减。会杨君静存至，予与酌议汗法。静存曰；逆流挽舟，良亦不易，然不如此不能愈此症，宜以重剂连进之。乃加减仓廪散，?重用清热解表之药，连进二剂。次日，杨君归去，再用前药，病人已汗出身凉，表邪尽解矣。是日饮食亦进，利下六七次而已。牖民弟，予姊丈也，喜问予曰：君何以知此症为外感？予曰：一辨之于脉，一参之以症。仲景脉法，来大去小，名曰覆，为症在表。夫来大去小之脉，若在浮部，即浮脉也，此惟邪已内陷，故脉在沉部，然沉数之中，间见鼓击，即外邪发露之端倪。所以然者，外邪菲他，风寒之厉气而已。夫风寒之厉气，天地之厉气也，陷于人身，必不能与脏腑之真气协同为一，故其行于内也，攻冲扰乱，脏腑为之不宁；其现于脉也，搏击鼓动，脉象为之一变，特其变在几微之际，而其象在隐显之间，若非息气凝神，早已随指混过，古人之不轻言脉，盖为此也。至如痢之一症，自来无此泻法。夫痢之起也，湿热聚于肠胃，并肠胃之脂膏，结为一处，故其下也，为腹疼、为里急、为后重，古人谓之肠澼，又曰滞下，盖言迟也。下而迟，则一昼夜百余次，已无止息时矣。乃者至三百余次，岂其痢独加重，外邪逼之也，夫人身之脏腑，不容外邪者也，外邪之入里，又不安于脏腑者。其所以入者，在表失散，不得不乘虚内归，归而入于脏腑空虚之处，其游行鼓荡之性，又将自寻出路，于是此不能容，彼为能安，两相格拒，而已聚之湿热，已结之脂膏，乃拥挤直下，不复遂其粘着迟滞之性也，此所以一昼夜三百余次也。且凡下痢身热，未有不兼表症者。《伤寒》论云：下利脉数，有微热汗出，今自愈。谓表症已解也。设复紧，为未解。紧脉无汗，故为未解也。令此症之起也，明明有发热、无汗之表症，兼之烦躁、面赤，其感正复不浅，其所以下痢者，湿热久已结成，适当外感之会，正逢其下痢之会也。然感自感，而痢自痢，两邪未合，其热犹不甚重，迨治里而遗表，而又燥药以伤其液，热药以助其焰，由是内热炽而外达，表热吸而内就，翕然归一，而协热之痢乃成。参之脉，辨之症，并非单一痢病，安得不识而为外感乎？曰：令外邪已解，痢自当止乎？抑犹有需于药力乎？予曰：痢自当止，然非药不可也。盖此症之来也重，因悲伤而纵饮，因纵饮而废食，此则三四十日间，亲?族朋友之慰劝者，必不第以酒为事。夫养生之物，五谷其主也，谷养不充，而五辛六畜偏驳不纯之味，日杂然与酒并进，脾胃乃受其伤矣。脾伤而不能化物，胃伤而强之使容，遂至停而为积，酿而为痢。其中由胃腑而小肠、大肠、广肠，曲折回薄之处，无非含垢纳污之区，保此数日之前，遂已泻尽无余乎？就使已尽，脾胃之正气久亏，岂能遽复？肠中之脂液已变，岂能不下？况中气之下溜方顺，饮食入胃，即不变而为痢，亦未必留以实肠，此时不借药力，而望痢之自止也难矣。特外感之解，痢亦不甚，当不至有伤生之忧耳。姊夫曰：病不伤生，迟速何害？遂恳坐治。予为往返调理者二十余日，病乃全愈。又两月，乃壮健复其常云。