骨折、湿热、慢性骨髓炎、湿

【医家】薛慈民
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】骨折、湿热、慢性骨髓炎、湿、渗出较多、附骨疽、热利、瘀、舌苔薄腻、肾气不足、肾虚血瘀、下焦湿热、下肢酸痛、气血不足、面色灰、疮疡、内伤、脉细、溃疡、骨痈、浮肿、燥、痛、疽、虚、
【内容】
张某，男，34岁，职员。2007年3月10日因“左下肢骨折后破溃1年余”就诊。
患者1年前因车祸胫骨下段骨折，经外院骨科内固定骨折处，取出钢钉后内踝上10cm处形成溃疡已1年余，四处求医，疮面未曾收口，故来我科求治。

体检：内踝上10cm处有一1cm×1cm破溃，疮面色灰白，肉芽浮肿，疮底渗出较多，探针可及骨质，疮周肤色黯滞，按之较硬。×片示：慢性骨髓炎，未见碎骨。


刻诊：内踝上破溃，深及骨质，渗出较多，疮周肤色黯滞，行走正常，踝关节处酸痛，精神可，纳寐安，二便尚调，舌苔薄腻，脉细。


【诊断】中医：附骨疽（湿热留滞，肾虚血瘀）；西医：慢性骨髓炎。


【治则与处方】清热利湿，活血补肾。处方：

蒲公英30g，黄柏10g，忍冬藤30g，川牛膝15g，当归15g，赤芍15g，丹参30g，薏苡仁30g，茯苓15g，补骨脂15g，骨碎补15g，川续断15g，淫羊藿10g，陈皮6g，络石藤15g，苍术15g，伸筋草15g，甘草6g。14剂。

外治：清理疮口去除腐肉以保持引流通畅，予红油膏掺九一丹化腐生新。

〈二诊〉经上法加减内服外治后，下肢酸痛缓解。查体：疮面清洁，肉芽新鲜，渗出液较清。内治：健脾补肾为主，兼以清热利湿。处方：
黄芪30g，川柏10g，忍冬藤30g，紫花地丁15g，半枝莲15g，当归30g，牛膝15g，赤芍15g，茯苓15g，白术12g，补骨脂15g，川续断15g，淫羊藿15g，骨碎补15g，薏苡仁30g，甘草6g。14剂。
外治：外治改生肌散或庆大霉素纱条交替每日填塞伤口，保持引流通畅，予红灵酒每日局部涂擦,2次。
【治疗效果】经上法治疗2月后，伤口愈合。后3个月内伤口曾反复两次浅表破溃，再经上述内外兼治终告痊愈。
【按语】慢性骨髓炎早在《内经》中已经有了病名和病因记载，至隋代《诸病源候论》称之为“附骨痈”、“附骨疽”沿用至今。本患者由于开放性骨折，复感邪毒，邪热蕴结，凝滞筋骨为患。患者外伤后，病久体虚，肾气不足，加之邪毒留恋，皮肉腐蚀，损筋坏骨。且内踝疽，生两足内踝近臁处，乃足三阴经脉络循行之处，气血不足而疮疡难以愈合。初诊，邪毒留恋，内治以祛除湿热之邪为主，辅以补肾健脾；方中蒲公英清热解毒；黄柏清热燥湿，专清下焦湿热；薏苡仁茯苓清利湿热；忍冬藤既清热解毒，又能清经络中湿热之邪；当归、赤芍、牡丹皮活血化瘀；牛膝功擅苦泻下降，既能引药下行，又能活血祛瘀；辅以补骨脂、骨碎补、淫羊藿、川续断等补肾生髓之品。外治法以去腐为主，保持引流通畅。


（薛慈民医案，王琦整理）