痰、喘、哮、气急、痰热壅肺

【医家】毕小利
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痰、喘、哮、气急、痰热壅肺、脾肺两虚、纳差、神清、喘息、肺热、短气、支气管哮喘、倦怠无力、动则尤甚、脉细无力、苔黄腻、舌淡红、苔薄腻、脉滑数、湿啰音、咳痰、喘促、咳嗽、气喘、气促、气滞、舌脉、痰多、痰黄、温燥、哮喘、胸闷、虚咳、炎症、阳虚、阴虚、舌红、虚、郁、
【内容】
黄某，男，70岁，退休。2009年1月29日因“喘息气急伴喉中哮鸣有声1周”初诊。


患者既往哮喘史60年，每遇棉絮、粉尘后易发。1周前受凉后出现气急胸闷，伴有咯痰，黄脓痰为主，咯痰不畅，曾静滴头孢呋辛抗感染、地塞米松抑制炎症、喘定平喘。目前喉中哮鸣有声，痰多色黄，伴有气急，动则尤甚，言语可连续成句，纳一般，寐可，大便坚硬难解，小便畅。
体检：神清气促，两肺呼吸音粗，可及呼气相哮鸣音，未及湿啰音，心率82次/分钟，律齐，未及杂音。舌红，苔黄腻，脉滑数。
【诊断】中医：哮证（痰热壅肺）；西医：支气管哮喘。
【治则与处方】清热宣肺，化痰平喘。处方为定喘汤加减：
白果9g，麻黄9g，桑白皮12g，沥半夏9g，厚朴12g，苏子12g，桃仁30g，射干15g，细辛9g，款冬花12g，紫菀12g，地龙5g，黄芩20g，开金锁20g，甘草6g，杏仁30g。7剂。


〈二诊〉患者气喘较前好转，短气声低，仍有咳嗽咳痰，痰黄白易咯，量少，胃纳差，寐一般，倦怠无力，大便软畅，小便可。
体检：神清，气平，两肺呼吸音略粗，可及散在哮鸣音。心率80次/分钟，律齐，无杂音。舌淡红，苔薄腻，脉细无力。脾肺两虚证，治以补脾益肺，止咳化痰。处方：

太子参30g，山药12g，白芍12g，黄芪20g，白扁豆10g，黄芩10g，枳壳9g，桔梗6g，紫菀12g，款冬花12g，陈皮9g，沥半夏9g，百部12g，五味子6g，甘草6g，白术12g。7剂。
【治疗效果】患者气急喘息喉中哮鸣消失。
【按语】患者证属热哮，舌脉均属痰热壅肺之象。麻黄辛微苦而温，宣肺平喘，白果甘苦涩平，敛肺平喘，两者相合，一开一敛调节肺气；桑白皮、黄芩、射干、地龙、开金锁清泄肺热；苏子、半夏降气化痰；半夏苦辛温燥，化痰散结降逆，厚朴苦辛而温，行气开郁，两药为伍，一行气滞，一化痰结；款冬、紫菀、甘草化痰止咳；桃仁、杏仁合用有平喘止咳之效。
急则治标，缓则治本。患者脾肺两虚，故神倦纳差，短气声低，予白术、黄芪益气固表；山药既补脾肺之气，又益肺肾之阴，配太子参、五味子治肺虚咳喘；黄芩、半夏清泄肺热；百部、款冬、紫菀化痰止咳；枳壳、桔梗一升一降，宣通肺气。《景岳全书·喘促》中“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳，攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火，然发久者，气无不虚……或攻之太过，未有不致日甚而危者。”此为哮证辨治要领，临床应用的准则。


（毕小利医案，宋海峰整理）