脾肿、腹水、腹胀、血瘀、湿

【医家】李振华
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】脾肿、腹水、腹胀、血瘀、湿、气滞、湿阻、瘀、郁、小便短少、右胁隐痛、滞气、倦怠乏力、精神不振、腹痛腹泻、慢性肝炎、疼痛加重、恶心呕吐、午后尤甚、下肢浮肿、不思饮食、小便不利、肝脾肿大、脾阳虚、肝硬化、肾阳虚、胃肠炎、苔白腻、脉弦缓、消瘦、浮肿、矢气、泄泻、劳累、肝炎、臌胀、黄疸、青筋、嗳气、积、聚、虚、
【内容】
李某，女，30岁。
初诊：1974年4月8日。
主诉及病史：4年前患肝炎，经县医院治愈。但稍劳则右胁隐痛，食欲欠佳。去年夏天因过食冷食，腹痛腹泻，日泻10余次，为稀水样便，伴恶心呕吐，经本地保健员按“胃肠炎”治疗好转。其后出现腹胀，每日排便2次，便中伴有不消化食物残渣。至今年2月，腹胀及右胁疼痛加重，小便短少色白，下肢浮肿。经当地医院检查，发现肝脾肿大，伴有腹水。中西药治疗月余，腹水消失，唯脾肿大达14cm，转经数院，皆欲施脾切除术。病人畏惧，乃四方求治，经人介绍来诊。因途中劳累，腹水又起，腹胀难忍，午后尤甚，嗳气矢气，倦怠乏力，不思饮食，小便短少。
诊查：腹膨隆，皮苍黄，青筋微露，双下肢凹陷性浮肿，颈胸部有少许散在蜘蛛痣，肝肿大胁下6cm，脾肿大胁下14cm，精神不振，言语低微，面容消瘦，面色暗黄。苔白腻，质淡红稍胖，脉弦缓。
辨证：肝脾失调，湿阻血瘀。为臌胀（晚期肝硬化合并脾功能亢进）。
治则：调理肝脾，利湿化疲。
处方：当归12g白芍15g白术10g云苓20g柴胡6g香附9g郁金9g青皮9g腹皮12g丹皮9g元胡9g山甲9g鳖甲15g丹参15g牡蛎15g甘草3g上方药服6剂，腹胀减轻，小便仍不利，加猪苓15g，车前子24g。继服药6剂，腹胀大减，饮食转佳，小便自如。唯脾肿大不减，汤剂中加元胡9g，桃仁9g;配服鳖甲煎丸，每次60丸（小水丸），日服3次。病人在郑州服药20余剂，回家续服药80余剂，来郑州检查时，脾肿大回缩8cm。守方守法，并视病证变化而加减用药，经治1年余，前后服药300余剂，于1975年8月4日复查，脾仅在深吸气时于胁下触及边缘，诸症全消。1981年底随访，诸症未复发。
附：治疗前后实验室及超声波检查比较1．实验室检查项目 黄疸指数 麝浊 脑絮谷丙 总蛋白 白蛋白治疗前 6U 12U （＋＋） 108U 4.5g% 2.9g%治疗后 4U 6U （－） 40U 6.1g% 3.9g%项目 球蛋白 红细胞（/mmˉ3） 白细胞（/mmˉ3） 血小板（/mmˉ3） 血色素治疗前 3.6g% 320万 2400 8万 7.8g%治疗后 2.7g% 450万 5200 10万 11g%2．超声波检查项目 肝脏 脾脏 波型上界 肋缘下 剑下 横径 厚度 胁下治疗前 第5肋间 4cm 6cm 7.9cm 6cm 12.5cm 密集微波，中量腹水液平段治疗后 第5肋间 平 1cm 7cm 3.5cm 1cm 密集低小微波
按语：本案先因慢性肝炎而致右胁隐痛、食饮欠佳；复伤于冷食，脾胃受损，泄泻不已，久则脾不运化，湿浊停聚，进一步阻滞气机。肝气不疏，一方面可致血瘀，血瘀亦可加重气滞；另一方面克犯脾土，而脾愈虚则水湿阻滞气机使气滞更甚，彼此恶性循环。脾阳虚久，不能游溢精气于肾，致肾阳虚，终至水液不能施泄，小便不利。至此，气滞、血瘀、水裹于腹中，诸症蜂起。因本例以肝脾失调为主要病机，故治疗重在协调肝脾。方中归、芍、柴胡、香附、郁金、青皮等疏肝健脾、散郁利水；术、苓、泽泄、木香、厚朴等健脾利水、化气行湿；鳖甲、山甲、丹参、牡蛎等软坚活血化瘀。诸药合用，共奏调理肝脾、利湿化瘀之功。当腹水消、主症缓而脾肿大为主时，加用鳖甲煎丸以行气活血，祛瘀利水，则消癥化积之功倍增，且符合“肝脾失调，湿阻血瘀”这一病机。本病为慢性病，因而在治疗时宜守方多服。