郁、月经紊乱、月经、肾虚、

【医家】王翘楚
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】郁、月经紊乱、月经、肾虚、失眠、尿频、苔薄、痛、绝经前后诸、心烦易怒、烘热汗出、脉细微、纳可、头晕、眩晕耳鸣、肾气不足、周身酸痛、肾阴不足、腰背酸痛、周身乏力、冲任失调、月经稀少、心悸失眠、肝阳上亢、头晕耳鸣、月经失调、五心烦热、烦躁易怒、肝气郁结、肝阴虚、脉细弦、舌质暗、失眠症、有潮热、肾着、脉虚、自汗、六郁、口干、无子、心烦、肝郁、抑郁、郁证、衰老、瘀、
【内容】
孙某，女，56岁。初诊2003年1月17日。
主诉：月经紊乱伴发失眠4年。
4年前月经紊乱伴发失眠，并有潮热、自汗等症状。服尼尔雌醇，开始有效，后无效。已停经3年。放免检查：雌激素偏低。

现症：夜睡3～4h，头晕，心烦易怒，口干，周身关节及脚跟痛。胃纳可，大便偏干，夜尿频。苔薄微黄，舌质浅紫，脉细微弦。
中医诊断：绝经前后诸证。
西医诊断：围绝经期综合征。

辨证：肝郁瘀阻，肾气不足。
治法及方药：平肝解郁，活血益肾。自拟平肝益肾方加减。


天麻10g 蝉蜕6g 桑菊（各）15g 葛根30g 川芎15g 龙骨30g（先煎） 牡蛎30g（先煎） 郁金15g 银柴胡10g 石菖蒲10g 赤白芍（各）15g 补骨脂10g 骨碎补10g 紫丹参30g 威灵仙30g 淫羊藿15g 合欢皮30g 远志肉10g 夜交藤30g 朱灯心3扎 14剂

二诊（2003年1月31日）心情转平静，睡眠恢复正常，夜睡7～8h，稍有头晕、周身乏力，腰背酸痛，尿频，大便转软。苔薄，舌质暗，脉细弦。药证相符，再续前方加减。


加僵蚕10g、山茱萸10g、羌独活（各）10g、杜仲15g。14剂。
三诊（2003年2月14日）睡眠正常，周身酸痛、脚跟痛、尿频亦好转。如遇不快事仍会心烦，但不多时日即可恢复平静。胃纳可，大便日行。苔薄，脉细微弦。再以前方巩固3月。
【按语】围绝经期是妇女一生中的一个重要生理阶段，它是指卵巢功能逐渐衰退，月经稀少或月经完全停止前后的一段时间。多数妇女都能适应这种生理变化，但部分妇女会出现一些与绝经有关的证候，如心悸失眠、阵发性的面颈潮红、烘热汗出、五心烦热、头晕耳鸣、烦躁易怒、情绪易于激动、月经紊乱等。这个复杂而又多样化的证候群，中医学称为“郁证”“绝经前后诸证”。
《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确指出了肾与妇女的月经、生殖、衰老密切相关。肾为先天之本，主藏精气，是人体生长、发育、生殖的根本。它对天癸的成熟和冲任二脉的通盛有着极为重要的作用。妇女至绝经期，肾气渐衰，冲任功能减退，太冲脉衰少，天癸竭，而发生月经失调、断绝的自然生理变化。因此，传统治法大多从肾论治。

女子性属阴，以血为主，“以肝为先天”，肝为藏血之脏，生理上联系冲任二脉、前阴、乳房、月经、胎孕，主疏泄，调畅情志，性喜条达而恶抑郁，对于妇女月经胎孕的调节起重要作用。正如《灵枢·天年》指出：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”《丹溪心法·六郁》指出：“人身之病，多生于郁。”围绝经期妇女往往情绪易于激动或所思不遂，易造成肝失疏泄，肝气郁结或升泄太过。故围绝经期妇女的临床表现与肝息息相关。可见在治疗上不能忽视从肝论治。肝与肾之间存在着密切的关系。肾属水，肝属木，水能生木，滋水即所以涵木；肝藏血，肾藏精，精能化血，益精即所以养血。肝肾情同母子，“乙”属木为肝，“癸”属水为肾，古有“乙癸同源”之说，亦即肝肾同源。而肝又为体阴用阳之脏，体柔性刚，阳气易亢，不仅需本脏之阴的制约，还有赖肾阴的涵养。一旦肾阴不足，不能育肝，或肝阴虚弱，不能制约肝阳，则极易导致肝阳上亢，甚则化风，出现眩晕耳鸣心烦易怒，烘热汗出等症。另外，肝肾为冲任之本，妇女围绝经期，冲任失调，月经紊乱，与肝肾直接相关，因此治疗上宜从肝肾着手。肝亢为标，肾虚为本。


此患者因围绝经期综合征引起失眠，服雌激素开始有效，后无效。治疗上王氏倡导“病中求证，证中求病”的指导思想，以平肝解郁、活血补肾之法，标本兼治。自拟平肝益肾方加减。方中天麻、桑菊、郁金、丹参等平肝解郁活血之品以治标，再加淫羊藿、补骨脂、骨碎补、杜仲等以补肾治本，果收良效，二诊即恢复正常，夜睡7～8h，继续服药3月余，睡眠巩固，周身关节及脚酸痛等肾虚现象亦明显改善。诸药相合，平肝解郁治其标，活血益肾治其本，则失调之阴阳藉以恢复平衡，既合西医之病又从中医之证，取效自不待言。正如《临证指南医案》指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”药证相符，尚未发现副作用，安全而可靠。不仅疗效得到了验证，同时也反证了肝亢肾虚证型确符合当今围绝经期伴失眠症者之辨证。