瘀、郁、腹水、脉弦、肝硬化

【医家】孔昭遐
【出处】孔昭遐验案选粹
【关键词】瘀、郁、腹水、脉弦、肝硬化、血瘀、水停、积、湿、舌质暗红、脾失健运、气滞血瘀、脘腹胀满、苔薄黄腻、苔薄黄、纳呆、气结、神疲、腹胀、嗜烟、消化道出血、虚、肝硬化腹水、湿热蕴结、大便溏薄、食欲不振、面色萎黄、气机不利、形体消瘦、水湿内停、下肢浮肿、大便溏、面色灰、舌质紫、脾气虚、消瘦、臌胀、脾虚、肠鸣、肝病、湿热、压痛、腹软、食后、嗜酒、尿少、淋、
【内容】
孟某，男，57岁。2005年8月10日
主诉脘腹胀满，食欲不振，胁下积块2月余。
初诊患者素嗜烟酒，每日饮酒2次，每次250ml左右，达20余年，吸烟每日1包。2个月前出现脘腹胀满，腹水肢肿，先就诊于西医，发现肝脏肿大 ，肝功能损害，诊断为酒精性肝硬化，应用西药保肝、利尿等治疗(具体药名不详)，腹水已消，但仍纳呆脘胀，大便溏泄，日行3～4次，神疲力乏，日见消瘦，肝功能损害亦未见好转，因而求治于中医。
患者面色萎黄灰滞，形体消瘦，精神欠隹，神疲力乏，纳呆脘胀，下肢浮肿。舌质紫红，苔薄黄腻，舌下瘀征(++)，脉弦。腹软，呈舟状腹，腹水征(-)，肝于肋下3 cm，剑突下4.5cm，压痛，质韧，脾于肋下1cm。肝功能：总蛋白 72g/L，白蛋白34g/L，球蛋白38g/L，丙氨酸氨基转移酶149u/L，天冬氨酸氨基转移酶58u/L，总胆红素23.1umol/L，直接胆红素7.2umol/L，间接胆红素14.5umol/L，总胆固醇2.16mmol/L，三酰甘油0.48mmol/L。B超示肝肿大。按证乃久嗜烟酒厚味，脾胃受戕，湿热内生，蕴于肝胆，以致肝失疏泄，胆失通利，脾失健运，病久入络，气滞血瘀，形成胁下积块。治当柔肝运脾，酌加活血化瘀之品。处方：

生黄芪20g 潞党参10g 炒白术10g 全当归12g 杭白芍12g


广郁金10g 制香附10g 枸杞子12g 制首乌12g 紫丹参25g


鸡血藤30g 焦山楂10g 焦神曲10g
水煎服，一日2次。并嘱戒酒。

二诊 上方服7剂，胃纳仍欠隹，食后作胀，大便溏薄，日行2～3次，肠鸣漉漉，下肢轻浮。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。病根已深，难求速效，目下脾虚症状明显，遵《金匮要略》“见肝之病，当先实脾”之意，加强理气运脾之品。处方：
前方去丹参、郁金、当归，加白茯苓15g、广木香8g、春砂仁（后下）8g。服法同前。
三诊 二诊方服21剂，药后纳谷有增，大便成形，日行1～2次，唯仍腹胀多气，叩之如鼓。舌质暗红，苔薄黄根腻，脉弦。再拟柔肝运脾之治。处方：
生黄芪20g 潞党参12g 炒白术12g 杭白芍12g 枸杞子12g

制首乌12g 紫丹参20g 鸡血藤30g 淡黄芩12g 春砂仁8g（后下）
大腹皮15g 白茯苓15g 福泽泻15g 焦山楂12g 焦神曲12g
水煎服，一日2次。

四诊 三诊方又服21剂，高兴来告，诸恙已十去八九，纳食已隹，二便自调，偶有腹胀，面色灰气减轻，较前有华。舌稍红，苔薄黄，舌下瘀征(+)，脉弦。复查肝功能：总蛋白 74g/L，白蛋白 36g/L，球蛋白 30g/L，丙氨酸氨基转移酶 40u/L，天冬氨酸氨基转移酶 38u/L，总胆红素 18.5umol/L，直接胆红素 6.5umol/L，间接胆红素 12.0umol/L，总胆固醇 2.90mmol/L，三酰甘油 0.62mmol/L。病情明显好转，再拟柔肝运脾，活血化瘀之膏方善后调理。处方：
生黄芪300g 潞党参150g 炒白术120g 白茯苓150g 炙甘草50g
全当归100g 杭白芍120g 制首乌120g 枸杞子200g 紫丹参300g
鸡血藤300g 广陈皮100g 法半夏100g 淡黄芩150g 广郁金120g

制香附120g 大腹皮150g 福泽泻150g 焦山楂120g 焦神曲120g
东阿胶250g 饴糖300g
上方熬煎成膏滋药，每服1 匙，开水冲服，日服2次。1料。
治疗结果随访3月余，戒酒后，症情稳定，纳食、二便自调。
【孔按】 本例患者由于嗜酒无度，吸烟亦多，酒生湿，烟助热，以致湿热蕴结，伤及肝脾，致肝失疏泄，气机不利，气滞血瘀，脉络壅塞，形成胁下症积；脾失健运，水谷不化，升降失常，水湿内停，导致气、血、水交阻而成臌胀，故证属本虚标实。本虚中以脾气虚为主，标实中以气结、血瘀、水停为主。西医认为肝硬化的病理为肝细胞变性坏死，结缔组织增生，肝内血液循环障碍，门静脉高压，血浆胶体渗透压降低，肝淋巴液失平衡，与中医气结、血瘀、水停之说不谋而合。目下患者腹水已消，故治当柔肝运脾，活血化瘀。方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾利湿，白芍、枸杞子、制首乌柔肝益阴，当归、丹参、鸡血藤养血化瘀，郁金、香附疏肝理气，山楂、神曲消食化滞，且郁金、山楂亦有行气化瘀之功，黄芩清热，全方标本兼顾，调气血以祛已成之瘀阻，健脾胃以复纳运之职司，使气血生化有源，水精四布，肝体得营血濡养，其用自柔。现代药理研究，发现当归、丹参、鸡血藤、何首乌、枸杞子、白术、白芍均有保肝、降酶、抗纤维化、促进肝细胞再生的作用。方药对证，效果显著，诸症消失，肝功能亦恢复正常，足见中医治疗肝病，疗效可靠。


笔者体会，对肝硬化引起的血瘀、水停之证，不宜用猛烈的破血化瘀及峻下逐水类药，以免引起消化道出血，宜用性质较温和的养血化瘀药。对肝硬化腹水尿少者，一般常用的渗湿利水药如猪苓、茯苓、泽泻、车前子等疗效较差，需用蟋蟀、蝼蛄之类虫类利尿药效果较好。