紫癜、肾炎、浮肿、瘀、舌淡

【医家】孔昭遐
【出处】孔昭遐验案选粹
【关键词】紫癜、肾炎、浮肿、瘀、舌淡红、风热、苔薄白、脾肾两虚、蛋白尿、腹痛、外感风热、脉滑数、呕吐、尿血、脉细、肾虚、血溢、血尿、肾病、聚、痹、关节疼痛、关节肿痛、恶心呕吐、气阴两虚、血热妄行、面色少华、阴损及阳、高脂血症、高血压、肾脏病、苔薄黄、便血、发斑、感冒、肌衄、尿少、斑疹、皮疹、贫血、伤阴、水肿、腿痛、瘀血、呕血、湿、虚、郁、
【内容】
孟某，男，8岁。2005年11月8日。


代主诉两下肢出现瘀点，伴浮肿、腿痛，小便变化2月余。


初诊病延2月余，两下肢反复出现紫癜，伴关节疼痛，面肢浮肿，腹痛呕吐，在当地不规则应用激素治疗，效果不佳，尿常规示尿蛋白（++++），红细胞（++++），遂转入我院儿科治疗，经肾穿提示，局灶增生型（Ⅱa型）紫癜性肾炎，应用甲强龙冲击2疗程后，改服泼尼松15mg，一日3次，雷公藤多苷片10mg，一日3次，双嘧达莫25mg，一日3次至今，紫癜虽消退，但尿液变化未见好转。刻下面睑浮肿，面色少华，舌淡红，苔薄黄，脉滑数。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+）。肾功能正常，血脂：总胆固醇 7.35mmol/L，三酰甘油3.72mmol/L，肝功能：总蛋白 59.9g/L，白蛋白 28.7g/L，球蛋白 31.2g/L，血压：105/90mmHg。按证乃外感风热客于肌肤，发为紫癜，入侵胃肠则腹痛、呕吐，病延日久，内舍入肾，脾肾两虚，则出现蛋白尿、血尿，治拟祛风清热，补肾健脾。“紫肾Ⅱ号”方加味。
处方（1）：


生黄芪15g 太子参10g 山茱萸12g 桑寄生12g 厚杜仲12g


大生地8g 粉丹皮5g 金樱子20g 苏芡实20g 净蝉衣6g


白蒺藜10g 地肤子12g 淡黄芩12g 连翘壳12g 大蓟20g
小蓟20g 生甘草6g
水煎服，一日2次。
处方（2）：


泼尼松15mg，一日3次。

处方（3）：
雷公藤多苷片10mg，一日3次。


二诊 按上法治疗3周，症有好转，浮肿已消，紫癜无新出，尿检：尿蛋白（±），红细胞 3～5/高倍镜，纳佳便调。舌淡红，苔薄白，脉滑数。方药对症，病有好转，再宗前意。处方：


（1） 同上方，服法同前。21剂
（2） 泼尼松减为早15mg，中15mg，晚10mg。
（3） 雷公藤多苷片10mg，一日3次。
三诊上方服49剂，泼尼松按每2周减1片(5mg)，改为早晨一次顿服，症情逐见好转，纳佳便调，无自觉不适，舌淡红，苔薄白，脉稍数。尿检：尿蛋白（-），红细胞0～2/高倍镜，尿隐血（+），24小时尿蛋白定量0.18g，免疫球蛋白除免疫球蛋白G 4.0g/L偏低外，免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、补体C3、C4均正常，肝功能，血脂均正常。风热已微，脾肾两虚尚未恢复，再拟补益脾肾为主，稍清风热为辅之治。


生黄芪15g 潞党参8g 大生地10g 粉丹皮5g 山茱萸12g
枸杞子12g 厚杜仲12g 女贞子12g 旱莲草20g 大蓟、小蓟各20g
净蝉衣6g 淡黄芩12g 连翘壳12g 生甘草6g
水煎服，一日2次。21剂

四诊（2006年6月2日） 患者症情稳定，5个多月来，尿常规及24小时尿蛋白定量均正常，唯因服泼尼松之故，血检皮质醇下降明量，仅16 nmol/L，免疫球蛋白：免疫球蛋白G 4.15g/L，免疫球蛋白A <0.52g/L，免疫球蛋白M正常，补体补体C30.76g/L，C4 0.15g/L。患儿纳食、二便自调，无不适，泼尼松已减为5mg，一日1次，雷公藤多苷片已于5月19日停服，舌淡红，苔薄白，脉细。患者因西医予服泼尼松，剂量较大，时间较长，因激素反馈抑制及免疫抑制作用，导致皮质醇及免疫球蛋白，补体均明显下降，当属中医正气受戕，肾阳受抑之证。治拟补肾壮阳，健脾益气。处方：


生黄芪15g 潞党参9g 大熟地10g 山茱萸10g 仙茅根8g
淫羊藿15g 补骨脂10g 福泽泻10g 女贞子12g 旱莲草20g


连翘壳12g 炙甘草6g
水煎服，一日2次。
五诊（2006年7月15日） 服补肾壮阳，健脾益气之方42剂，肾上腺皮质功能及免疫功能被抑制现象明显好转，复查皮质醇75.5nmol/L，免疫球蛋白G 5.87g/L，免疫球蛋白A <0.52g/L，免疫球蛋白M 0.52g/L，补体C30.88g/L，C4 <0.13g/L，血常规正常，尿常规（-），24小时尿蛋白定量0.01g，肝肾功能正常，泼尼松已于今日停服。患者纳食、二便正常，无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。病已缓解，再予补肾健脾之剂，配合补气固表之玉屏风散以提高免疫功能减少感冒，膏滋药善后调理。处方：
生黄芪200g 青防风60g 炒白术100g 潞党参100g 生地120g 熟地120g

全当归100g 山茱萸120g 桑寄生120g 川杜仲120g 淫羊藿150g
补骨脂100g 女贞子120g 旱莲草200g 怀山药150g 大蓟200g 小蓟200g
云茯苓120g 粉丹皮60g 福泽泻100g 连翘壳150g 淡黄芩150g
紫丹参120g 生甘草80g 净蝉衣60g 东阿胶250g 饴糖500g
上方熬成膏滋药，每服一匙，开水冲服，一日2次。


治疗结果1个月后膏滋药已服完，前来复查，尿常规及肝肾功能等均正常，身体康复良好。
【孔按】 过敏性紫癜性肾炎是一种继发性肾小球肾炎，临床根据其不同表现，分为肾炎型和肾病型两型，西医应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗，副作用大，效果并不理想，也不能缩短病程和防止反复发作。过敏性紫癜性肾炎，中医尚无完全对应的病名可以概括，根据其临床表现特征，当属于“发斑”、“肌衄”、“腹痛”、“痹证”、“尿血”、“水肿”等范畴。其病因病机多因外感风热毒邪，郁于肌肤，迫及营血而致血热妄行，血溢脉外，发为紫癜斑疹；风热阻于关节，痹阻经络，则关节肿痛；入侵胃肠，则恶心呕吐，阳络伤则血外溢，血外溢则呕血，阴络伤则血内溢，血内溢则便血；风热内舍入肾，热伤肾络，血溢水道则尿血，封藏失职，精微渗漏则尿现蛋白。若迁延日久，火热之邪耗气伤阴，引起气阴两虚，阴损及阳，导致脾肾双亏，气化乏权，土不制水，水湿泛滥，则尿少浮肿。另一方面由于“离经之血为瘀血”，故本病又多夹瘀。笔者经过30余年的临床观察，认为紫癜性肾炎与其他肾炎的不同处，除都有肾虚外，关键在于风、热、瘀三因素。故治疗以祛风、清热、补肾、凉血、化瘀为法，根据风、热、瘀、虚侧重的不同，可以在药味及剂量上进行出入，据此治则筛选总结成紫肾Ⅰ号方及紫肾Ⅱ号方，已治疗紫癜性肾炎300余例，疗效可靠，复发率亦不高。


肾炎型早期皮疹未消，以血尿为主，表现为肾虚而风热未清，必须在清热凉血、化瘀补肾方中加入具有一定抗过敏作用的祛风清热药，如蝉衣、白蒺藜、地肤子、黄芩、连翘之类，紫肾Ⅰ号即据此立法配方。肾病型以浮肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为主，多表现为脾肾两虚，治宜补益脾肾，固摄精血，酌加行气利水之品，紫肾Ⅱ号据此立法配方。



紫肾Ⅱ号方中黄芪、党参补脾益气以摄精血，生地、山茱萸、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金樱子补肾涩精以固封藏，当归补血活血，泽泻利水消肿。据现代药理研究，黄芪、党参合用有改善肾脏病变，消除蛋白尿，改善贫血，提高血清总蛋白及白蛋白，调节免疫功能等作用；当归能扩张外周血管，降低血小板聚集，抗血栓形成，并有抗组胺、抗炎、降血脂、促进造血等作用；淫羊藿能降低组织胺所致的毛细血管通透性增加的作用，并能降低肾型高血压，降血脂；杜仲、桑寄生、山茱萸均有降压、降脂、利尿功能，杜仲尚能兴奋垂体-肾上腺皮质系统；金樱子降脂、抗菌；泽泻利尿，降脂、抗炎，并有抗血小板聚集，抗血栓形成及促进纤溶酶活性等作用。诸药配伍，具有补肾健脾，降脂活血，利水消肿之功效。