水肿、蛋白尿、浮肿、肾病、

【医家】王文正
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】水肿、蛋白尿、浮肿、肾病、虚、舌质淡胖、恶心呕吐、腹痛腹泻、急性肾炎、皮肤苍白、脾肾阳虚、脾虚水泛、大腹水肿、舌苔白腻、浊阴上逆、肾阳衰微、畏寒肢冷、眼睑浮肿、腰膝酸软、脉沉细、蛙状腹、高血压、中毒、乏力、音低、腹水、阳虚、伤阴、尿少、肾炎、虚劳、脐突、水气、纳呆、瘀、湿、
【内容】
李某，女，34岁。
初诊：1978年9月28日。
主诉及病史：半年前，患者无明显原因出现眼睑浮肿，继而全身明显水肿。就诊于某医院，查血压180/110mmHg，尿蛋白（＋＋）。诊断为“急性肾炎”而收入住院治疗，肌注青霉素、链霉素、利尿药、降压药及强的松（最大量45mg/d）等，治疗两月余，效果不显著而出院。近1个月浮肿日渐加重，乏力，纳呆，尿少（每日尿量不足500ml），伴有恶心呕吐、腹痛腹泻、畏寒肢冷、腰膝酸软，来本院住院治疗。
诊查：全身皮肤苍白，高度凹陷性水肿，右侧乳房持续向外渗液。双肺呼吸音低。心率正常，律整，心音较弱。腹部明显膨隆，呈蛙状腹，脐突，腹围98cm，移动性浊音（＋），肝脾不大。测血压180/100mmHg，体重72kg。舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉细。
实验室检查：尿蛋白（＋＋），上皮细胞少许，白细胞（＋），颗粒管型（1～2）（高倍镜），尿蛋白定量6.3g/24h，血浆蛋白44g/L，血胆固醇8.32mmol/L，非蛋白氮38.6mmol/L，二氧化碳结合力15.5mmol/L。酚红试验第1次排泄15％，4次总排泄量32.5％，肝功（一）。
辨证：此系肾病型肾炎，继发性高血压，慢性肾功能不全，代谢性酸中毒。为脾肾阳虚水湿泛滥，浊阴上逆。
治法：温肾健脾利水法。
处方：茯苓60g 车前子30g（包） 赤小豆30g 王不留行30g 肉桂3g 黄芪皮30g熟附子15g
二诊：上方连服2剂，尿量增加，水肿略减，体力及胃纳好转，上方改黄芪60g、熟附子30g，加怀牛膝30g。
三诊：服上方6剂后，尿量增至每日2000ml左右，肿势大减，胃纳好，大便正常。肾为水火之脏，温阳过则伤阴，水邪渐去，正气将复之时，芪、附酌减，加入莲子肉、炒山药。继续服药月余，浮肿全消；小便量多，曾一度达到每日4000ml左右；体重减至37.5kg，腹围减至59cm；复查蛋白尿（＋＋），血浆蛋白增至60g/L，二氧化碳结合力21.4mmol/L。脾气健，水邪全消，改用填精固肾法善后，方选五子衍宗丸与水陆二仙丹加减治疗两月余，自觉症状消失，肾功能恢复，蛋白尿消失，所有检查结果均正常，嘱服六味地黄丸以巩固疗效。
按语：肾病综合征水肿，当属中医“水气”、“水肿”、“虚劳”范畴，高度水肿而出现大量腹水者，又属于“大腹水肿”，多为本虚标实之患。“实”为水邪，“虚”在脾肾。采用健脾利水加活血化瘀之味，符合古训“血不行则为水”、“治水当活血”之意。故例一之方药中的赤小豆、茅根、坤草、泽兰等均为活血利水之药。例二既有脾虚水泛，又有肾阳衰微、阳虚不化、水势泛滥，在治则方药上既采用健脾利水，又以温肾通阳以化气。张景岳云：“温补，即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然”，善后之治，则从益肾填精、培补先天入手，在治疗上层次分明，标本有序，自可取效迅速，疗效巩固。决水汤出自清代陈士铎所著的《辫证奇闻》一书，本方用药精当，药专力宏，利水之力尤捷，故谓之“决水”，临床广泛用于多种水肿，多起沉疴。