痛、腹痛、湿热、苔薄、瘀、

【医家】蒋健
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痛、腹痛、湿热、苔薄、瘀、舌淡红、脉细弦、肠痈、月经、湿、积、阑尾炎、梦多、瘀结、舌脉、血块、瘀热、聚、肠痈腹痛、腹部疼痛、气阴两虚、腹压痛、脉细软、舌偏红、贫血、便秘、脉细、实热、溃脓、苔白、泻火、压痛、瘀斑、瘀滞、舌红、痈、郁、
【内容】
丁某，女，45岁，主妇。2006年12月19日因“右下腹痛六年，疲劳时加重”就诊。

右下腹痛6年，每日疼痛，不分昼夜，于疲劳时更甚，常年为此苦不堪言。曾求治于中西医，一概丝毫无效。大便2～3日一行，睡眠欠佳，梦多，月经血块。

体检：阑尾点压痛及反跳痛（＋）。血常规：白细胞5.4×109/L，分叶核70.8%，血红蛋白91g/L。舌偏红、苔薄，脉细弦。


【诊断】中医：肠痈腹痛（瘀热壅积）；西医：慢性阑尾炎可疑。
【治则与处方】清热活血止痛。处方为大黄牡丹汤加减合芍药甘草汤：


蒲公英60g，红藤30g，牡丹皮12g，桃仁12g，大黄5g，薏苡仁15g，黄柏12g，延胡索15g，川楝子10g，白芍30g，甘草9g。7剂。

〈二诊〉腹痛减轻三分之一，乃迄今未曾有之可喜变化。大便一日一次正常化，睡眠质量提高、梦减少，舌脉同前。已呈良兆。

原方继服14剂。


〈三诊〉服药已3周，治前腹部日夜隐痛，近来日间基本不痛，唯夜间仍隐隐作痛，但疼痛程度已有明显减轻、疼痛时间已有明显缩短，有时不痛，仅表现局部痞胀不适。舌淡红、苔薄，脉细。处方：

蒲公英60g，红藤40g，牡丹皮12g，桃仁12g，大黄5g，薏苡仁15g，黄柏12g，延胡索30g，白芍30g，甘草12g，丹参15g，三棱12g，莪术12g，黄芪30g，当归12g，熟地20g，女贞子30g，旱莲草30g。10剂。
用法：一剂药煮成3杯，一日服用2杯，如此两剂药服用3日。

〈四诊〉服药1月多以来，腹部疼痛减去八九成，夜间基本不痛、日间在疲劳时偶痛。另一变化是，服药以来月经已无血块，舌淡红、苔薄，脉细弦。

原方加鸡血藤30g。7剂。


〈五诊〉顷诊疲劳，今晨又觉左下腹隐隐作痛，舌红、边尖瘀斑点、苔薄，脉细软。
原方继服10剂。


〈六诊〉今日血常规示白细胞4.4×109/L；分叶核30%，血红蛋白98 g/L。服药后腹痛明显减少，停药数日腹不痛，但觉酸胀不适，舌淡红、苔白黄、脉细弦。

原方继服10剂。


〈七诊〉10剂药服用1个月并无腹痛，唯夜寐不佳，梦多。舌淡红、苔薄。脉细弦。
自愿继服原方10剂以资巩固，并予枣仁安神胶囊1～2粒/睡前。
【治疗效果】腹痛已止。
【按语】患者初诊白细胞在正常范围，但分叶核70.8%偏高；查体时右下腹压痛、反跳痛阳性。据此，蒋氏考虑可能为慢性阑尾炎，以肠痈论治。肠痈乃瘀热壅积于肠道而成，不通则痛。治以通腑中壅积，清热化湿，活血化瘀。正如张秉成《成方便读》云：“夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成。病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒。非用下法不能解散。”方中重用专治肠痈之药蒲公英和红藤，集化湿活血一体，去湿热之邪，通血分之瘀；配以黄柏清肠中湿热、泻火解毒，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，桃仁破血逐瘀、薏苡仁健脾渗湿清热，大黄泻肠中湿热瘀结之毒。六腑以通为用，患者有便秘之候，浊气瘀滞久留肠腑，助长湿热邪气之生成，致病痛缠绵，久而不愈，方选大黄牡丹汤契合病机，芍药甘草汤酸甘缓急止痛和金铃子散理气止痛缓病标。方剂一以攻邪为主，服药3周，邪渐退，痛变为隐痛，舌脉之象显邪退气阴两虚之象。方二去邪扶正并举，遵循缓则治其本原则，予丹参、当归、三棱、莪术、养血活血，黄芪、熟地、女贞子，旱莲草气阴双补，诸药合用，使湿热瘀结之毒迅速荡涤，久亏气血渐补，数年来每日日夜持续之腹痛，经治疗月余之后已基本不痛；并且月经及睡眠情况也均得到改善。

本证诊治方略一则因其贫血，二则因其疲劳后易发腹痛，三则久用祛邪药恐伤正气，故加用当归补血汤、二至丸加熟地等养阴补血，充分体现了蒋氏驱邪扶正的学术思想。方中蒲公英60g、红藤30～40g所用得剂量远远超出常规量，蒋氏认为对于实热阳证，必须用足药力，争取在溃脓之前消肿散结，化险为夷。
（蒋健医案，郑海生整理）